Entorse de la cheville et ligament fibulo-talaire antérieur ou LFTA (ex- « péronéo-astragalien antérieur »)

Les entorses de la cheville sont des lésions traumatiques très banales et sont observées dans une grande variété d’activités sportives.

Le mécanisme de la lésion est indirect par inversion forcée de la tibio-talienne.

Le ligament fibulo-talaire antérieur est un élément majeur du complexe du plan ligamentaire externe (LLE) de la cheville et joue un rôle important pour la stabilité de la cheville.

C’est aussi le ligament le plus souvent lésé en cas d’entorse de la cheville.

Le diagnostic de rupture sérieuse (1/40) repose non pas sur l’IRM, mais sur la recherche d’un tiroir antérieur est une manœuvre purement clinique de grande valeur, malheureusement très mal enseignée.

La grande majorité des entorses fraîches – sans tiroir – (39 sur 40 dans notre série de plusieurs centaines) peuvent être « traitées »… n’importe comment.

Elles guérissent…volontiers après des semaines en accident de trajet…

Environ une entorse du LLE sur 40 est une rupture imposant au minimum une contention plâtrée à angle droit en appui en pronation 6 semaines (Cauchoix 1951).

Ce sont ces (relativement) rares entorses laissées sans traitement ou pire en « traitements » aussi fantaisistes que coûteux (attelles de tout acabit symboliques, voire béquilles…) qui amènent les sujets à la cheville douloureuse par instabilité à accepter une restauration secondaire, parfois après de nombreuses années de gène, de leur plan ligamentaire externe.

Lors de telles restaurations, en cours d’intervention chirurgicale (simple),  je trouve un LTFA constitué de 2 faisceaux dans un cas sur deux et d’un seul faisceau dans plus d’un cas sur trois.

Dans moins d’un cas sur huit, je vois et palpe, 3 faisceaux.

La hauteur globale (ou largeur) du LTFA paraît très constante (nombre de points de résinsertion fibulaire), quelquesoit le nombre des faisceaux identifiables et dont la fonction propre reste pour moi mystérieuse.

Je me distrais et surtout me cultive depuis quelques semestres déjà, en examinant avec soin TOUTES les IRMs souvent prescrites et plus encore interprétées sans but médical précis.

C’est ainsi que je corrobore mon expérience anatomique de chirurgien (1967-2009) en constatant que les faisceaux (1 à 3) du LFTA sont parfois bien visibles sur ces IRMs.

Voici une image prise chez un sujet dont l’indication d’image reste à mes yeux bien mystérieuse.

Quoiqu’il en soit, je le rassure en lui annonçant qu’il est dans la majorité (1/2) avec un LFTA variété monofaisceau :

50 pour cent de faisceau unique du LFTA en reconstruction per-op

A un second, j’annonce (cheville cliniquement sans aucun signe d’appel…), que comme plus d’un tiers de ses co(non ?) contribuables, il est de la variété « bifaisceau » sur son LFTA…

Plus d'un opéré sur 3, avec LFTAà 2 faisceaux en reconstruction per-op

Enfin, bouclier fiscal oblige, j’annonce à un privilégié (IRM de cheville d’indication toujours incompréhensible, volontiers sous CMU) que sa cheville est dotée d’un LFTA trifaisceau comme à peine 1 de ses contemporains sur 8.

Un sujet sur 8 présente à l'opération un LFTA trifaisceau

Ces 3 faisceaux individualisés le sont au mieux sur des images en plan coronal.

Le comble serait de confondre ces « variations » de la structure en 1 à 3 faisceaux du LFTA avec une rupture de ce ligament, rupture… dont le diagnostic reste clinique.

Mais tout est possible, la France est un pays riche et surtout un pays d’artistes (radiologues et impressionnistes).

Dans ce grand pays riche, Halliday donne donc des concerts « gratuits » quand il veut et à qui il veut (pas en Suisse).

Fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé en Guadeloupe

La prise en charge des fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus (FEDH) chez le sujet âgé demeure, malgré les progrès thérapeutiques, un des grands challenges de la chirurgie traumatologique.

Ces fractures relativement rares ont une incidence qui ne cesse d’augmenter.

Une étude multicentrique collige deux cent trente-huit dossiers : 205 pour la série rétrospective, 33 pour la série prospective (recul minimum de six mois).

Les critères d’analyse des patients regroupaient les suivants :

• l’âge,
• le sexe,
• l’état général (selon score ASA),
• le statut fonctionnel (selon score de Katz et lieu de vie),
• le statut osseux (ostéoporose par score OST, radio/ostéodensitométrie).

Les critères d’analyse du traitement regroupaient les suivants :

• les techniques thérapeutiques,
• les complications précoces et tardives.

Les résultats ont été évalués

• cliniquement selon

le Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey) et

le Quick Disability of the Arm-Shoulder-Hand (DASH), et

• radiographiquement

par les critères habituels de consolidation, de réduction et d’évolution arthrosique secondaire (selon Bröberg-Morrey) pour les ostéosynthèses et le positionnement, les complications mécaniques des implants et l’étude du scellement pour les arthroplasties.

On retrouve une grande majorité de femmes (plus de 80 %), en bon état général selon la cotation ASA (plus de 70 % ASA 1–2), autonome et vivant à domicile dans plus de 80 % des cas.

Le traitement est dominé par les ostéosynthèses (172 patients), contre 44 prothèses totales de coude (PTC) représentées en majorité par les prothèses de Coonrad-Morrey.

Les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse sont moins âgés (moy. 77 ans) que ceux opérés par prothèse (moy. 81 ans).

Le recul moyen de révision était de deux ans huit mois.

Les ostéosynthèses ont donné 77 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 20 % dont 13 % de réintervention.

Les arthroplasties ont donné 83 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 14 % dont 6 % de réintervention.

S’il semble exister un léger avantage pour les PTC avec un score moyen de la Mayo Clinic de 84 points et de 95 points pour les études rétrospective et prospective versus 77 points et 75 points pour les ostéosynthèses, l’étude statistique ne permet pas de conclure de façon formelle.

Les indications doivent être basées sur le statut fonctionnel du patient et non sur le seul âge chronologique, ainsi que sur le degré de comminution, au mieux évalué par examen tomodensitométrique.

Schématiquement,

1. l’ostéosynthèse reste de règle en première intention chez le patient au statut fonctionnel indépendant avec l’objectif d’un montage stable ;
2. à l’inverse, l’arthroplastie semble indiquée chez les patients dépendants ( ?) ou fragilisés par des facteurs de comorbidité ou lors d’une reconstruction techniquement non fiable de par l’état osseux et/ou le degré de comminution.

La notion de reconstruction non fiable ne devrait pas faire (en principe)  intervenir l’expérience ou l’habileté de l’équipe chirurgicale, bien que l’ostéosynthèse de ce type de fracture nécessite une expérience sans doute encore bien supérieure en nombre de cas et technique opératoire que la prothèse, intervention déjà en elle-même délicate et à haut risque septique même en début de programme et en service sectorisé (casaques dédiées, salle dédiée…).

Arthrodèse triple de l’arrière-pied ou classique « arthrodèse du couple de torsion »…

Déformation en valgus majeure de l'arrière-pied chez une patiente sous Enbrel...

J’ai recours ici  à l’arthrodèse triple pour réaxer l’arrière-pied en cas d’instabilité secondaire

• à un déficit neurologique (avec dans ce cas volontiers technique dite de Lambrinudi, chère à mon maître Jean Cauchoix),
• à une rupture tendineuse,
• à l’arthrose ou
• à une déformation causée par arthrite rhumatoïde ou traumatisme.

Cette arthrodèse est dite à juste titre “triple” car impliquant la fusion des interlignes articulaires

1. sous-talien,
2. talonaviculaire, et
3. calcanéocuboïdien.

L’usage le plus répandu de par le vaste monde, réserve le terme arthrodèse double  aux fusions 2 et 3, ci-dessus.

Notons que  la « triple arthrodèse à la française » fut aussi surnommée « double »  en ne comptant qu’une facette articulaire au calcanéum sous le talus….

La fusion peut réaliser tantôt une arthrodèse in situ, assez simple à obtenir.

Mias tantôt,  quand le réalignement du pied est indiqué, la technique peut être beaucoup plus difficile.

L’arthrodèse triple est indiquée tant pour corriger

• le pied creux et/ou varus que
• le pied plat et/ou valgus.

Oeil de perdrix et moun bwa

Cette gène est bénigne mais peut entrainer des douleurs lancinantes, et rendre le chaussage très difficile (botte de chasse en Guadeloupe).

Mini oeil de perdrix "albinos"...

Il s’agit d’un conflit entre deux (ipps) de petits orteils voisins, avec une irritation prolongée de la peau qui s’épaissit.

Soft corn or hard corn ?

Les soins de pédicurie seraient dit-on, efficaces, mais il faudrait rester prudent: l’os et l’articulation ne seraient jamais très loin.

Le risque serait l’infection, volontiers inaperçue au début, puis sécurité sociale et CMU obligent, volontiers longtemps masquée sous antibiotiques majeurs…

On pourrait aussi protéger la zone sensible par un pansement ou un manchon en silicone… à la chasse !

Au cas où les douleurs résisteraient à ces traitements, une opération est indiquée.

Par une courte incision, certains enlèveraient la petite saillie osseuse qui serait habituellement en cause, « souvent dans le cadre d’une arthrose ».

Notre expérience locale :  les conflits entre interphalangiennes proximales (4 et 5) avec « œil de perdrix » (magnifiques : gris sur fond brun) semblent aussi rares que violents en Guadeloupe : chasseur, moun bwa et coureur de forêts et mornes.

Sous anesthésie locale, la construction d’une syndactylie partielle pour masquer ces ipps hostiles en miroir (normales…) fait merveille et la chasse en botte est reprise sans limites…

Des pieds et des mains, lacune douloureuse : la loi des séries…

Venant il y a qqes semaines d’opérer ici une (aussi exceptionnelle : 3 cas locaux personnels en 25 ans) tumeur à cellules géantes du deuxième métatarcarpien avec revue de la littérature, l’observation suivante m’a paru des plus intéressantes : même incertitude, même décision.

Une jeune fille de 18 ans consulte pour des douleurs du gros orteil survenues pour un traumatisme minime.

Douleur après trauma minime...

La radio initiale

Elle montre une lacune phalangienne, avec peut-être quelques signes de remaniement fracturaire.

Une immobilisation est décidée devant ce probable chondrome bénin qu’on projette de greffer ensuite…

Douleur et lacune toujours là...

Quelques semaines passent…

Les douleurs s’aggravent.

La radio montre que la lacune progresse rapidement.

Est décidée une biopsie respectant toutes les règles:

• abord direct intrafocal
• sans décollement,
• histologie renseignée.
• spacer ciment

La corticale est soufflée et pellucide…

Espaceur ou gabarit ou "spacer" ??? en "ciment" !

Pour préserver l’avenir…

On s’abstient de toute greffe d’emblée mais on réalise un « spacer » en « ciment ».

L’histologie précise (confirme ?) alors qu’il s’agit d’une tumeur à cellules géantes intra-osseuse.

Ces tumeurs seraient strictement bénignes mais présenteraient une agressivité locale importante, et un potentiel d’essaimage pulmonaire…

Ici, le bilan d’extension est négatif.

Dans ces conditions,  l’exérèse est large des tissus pouvant contenir un reliquat tumoral.

Cela oblige à sacrifier les articulations métatarso-phalangienne et inter phalangienne.

L’histologie confirme la présence de foyers résiduels dans ces zones.

La recoupe passe en tissu sain.

Autogreffe iliaque et arthrodèses mp et ip et grande vis...

La continuité est assurée par une greffe iliaque tri-corticale, vissée.

Ablation de matériel

Un an après…

Avec quelques péripéties (chute, choc direct…), la greffe est consolidée des deux côtés.

On enlève le matériel…

La fonction est excellente, sans douleur

La fonction est excellente

Cette jeune fille refait du sport, se chausse comme elle aime, elle n’a pas mal.

Elle a commencé ses études de médecine.

Aponévrosite ou « fasciite » plantaire : irradiations diagnostique et autres ?

Gwo bonda et radio inutile...

Cette « plantar fasciitis » est malheureusement plus et mal connue sous le nom d’« épine calcanéenne », ce qui souligne la malsaine mais réelle et coûteuse (20 milliards d’euros de déficit en 2009…) primauté d’examens radiographiques invasifs non écologiques sur la clinique de bon papa…

Cette « fasciite » ou aponévrosite serait, à tout le moins, aux Antilles, un motif de plus en plus fréquent de consultation avec la sédentarisation croissante des masses populaires si tant est vrai qu’écrans + volant => gwo bonda et jumeaux courts….

On parle aussi de talalgie plantaire.

Les douleurs siègent à la plante du pied, vers le talon.

Typiquement, on a mal le matin en se levant et les premiers pas sont difficiles.

Puis les choses s’arrangent après un temps de dérouillage.

En fin de journée, on sent la fatigue et une lourdeur dans le pied.

On se « repose » devant la télé (la t’lé, c’est moins fatigant à prononcer…), et de nouveau on a très mal quand (si…) on se lève.

La nuit amènerait un soulagement, mais pas toujours…

Tout cela serait lié à la mise en tension (et à l’engorgement veineux ?) de l’aponévrose plantaire, toile résistante qui « ferait la corde » de la voûte plantaire et l’empêcherait de s’affaisser (en vert sur l’inutile, routinière et coûteuse radio).

Vers l’avant, l’aponévrose a des terminaisons tendineuses vers les fléchisseurs des orteils.

En arrière au contraire, elle a pour origine une zone  assez limitée du calcanéum (lui-même verrouillé par Achille, Soléaire et Jumeaux biarticulaires), et c’est cette « origine » sur un calca (trop ? verrouillé) qui serait douloureuse.

La traction sur cette insertion d’origine du Court Fléchisseur Plantaire pourrait, dit-on, entrainer sa calcification, avec à l’incontournable « radio » (routine remboursée) l’aspect d’une épine (d’où le nom)… dans le pied de la Sécu (album de la comtesse).

Mais ce ne serait pas cette calcification qui ferait mal, ce serait la tension sur l’aponévrose.

Il n’y aurait donc aucune raison d’opérer l’épine et pourtant certains sujets que j’avais refusé d’opérer (faute de temps…) ont été très satisfaits d’être opérés sans retard par d’autres opérateurs (chirurgiens ?) pressés….

Par contre, sans « couper », il faudrait donc soulager la tension, ce que le patient ferait spontanément en marchant sur le bord externe du pied.

Le traitement de « fond » (on le touche dans ce cas)  reposerait donc sur une semelle (trop bon bizness), qui soutiendrait la voûte et replacerait le pied en bonne position (laquelle ?).

D’autant qu’on ( ?) constaterait fréquemment un affaissement de la voûte, dans un contexte de variation ( !, ?) hormonale (grossesse, ménopause) ou de prise de poids.

Une à trois infiltrations permettraient, dit-on, de passer le cap douloureux si nécessaire.

Radiothérapie, « lithotripsie » seraient aussi encore en vogue en 2009.

Dans les cas rebelles à tous ces changements répétés, illogiques et coûteux de « trains de pneus », je conseille une étude du « parallélisme » en particulier au niveau de la forme (souplesse + puissance) des Jumeaux biarticulaires et volontiers rétractés au volant ou devant les écrans.

Enfin, à Jumeaux souples, les saphènes internes seraient parfois siège de reflux majeur et les talalgies (à radios « normales » sans épine) auraient alors fait volontiers consulter le psy et descendre les escaliers en marche arrière pendant des années… avant la crossectomie salvatrice bilatérale (sous AL…).

Rarement, il pourrait s’agir (chez l’homme surtout), d’une forme de début d’un rhumatisme particulier.

Aux dernières nouvelles, l’assouplissement sélectif du Court Fléchisseur Plantaire « marcherait » encore moins mal (plus régulièrement) que celui des Jumeaux…

Echelles d’évaluation en médecine du sport utiles aux Antilles plus qu’ailleurs…

Généralités

Je propose de longue date les échelles et scores suivants : ils permettent de rendre plus objectives les signes cliniques des sujets examinés.

Ils sont utiles pour établir une étude de cas et surtout pour suivre l’évolution  au cours d’un traitement et/ou avant et/ou après une intervention chirurgicale.

Score globaux.

Les échelles suivantes sont applicables à diverses pathologies tant du membre supérieur, inférieur que du rachis.

Cotation musculaire :

Testing global destiné à estimer la force musculaire. Il concerne tant les pathologies musculaires et tendineuse traumatiques et microtraumatiques que neurologiques.

Ce testing se fait de façon analytique, chaque muscle étant testé séparément.

Le testing consiste en une contraction contre résistance.

Voir aussi « examen clinique en médecine du sport »…

0 = Aucune contraction.

1 = Contraction visible n’entraînant aucun mouvement.

2 = Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur.

3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.

4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance.

5 = Force musculaire normale.

Echelle de Blazina

Evaluant le retentissement fonctionnel des tendinopathies, elle concerne tous les tendons.

- stade 1 : Douleurs du tendon survenant après des activités sportives et cédant  facilement au repos.

- stade 2 : Douleurs survenant en début de l’entraînement pour réapparaître à la fatigue.

- stade 3 : Douleurs permanentes à l’effort sportif nécessitant l’arrêt de ce dernier ou empêchant la pratique de l’entraînement (Stade 3A).

Ces douleurs peuvent s’intensifier pour devenir permanentes et chroniques persistant lors de la vie quotidienne (Stade 3B) .

- stade 4 : Rupture du tendon.

Membre supérieur

Score de Constant.

Le score de Constant évalue le handicap posé par une affection de l’épaule. Assez complet, il prend en compte et les plaintes du patient et les éléments objectifs de l’examen clinique.

Côté sur 100 points, plus il est proche de 100 plus faible est le handicap.

A/ DOULEUR ( /15 points). côte : 1+2/2.

1. Douleur de l’épaule dans la vie courante.

pas de douleur = 15 pts.

douleurs aux efforts importants = 10 pts.

douleurs aux efforts minimes = 5 pts.

douleurs permanentes = 0 pt.

2. Degré de la douleur.

entre 0 et 15 pts. ( 0 = douleur très sévère).

B/ ACTIVITE QUOTIDIENNE ( /20 points).

1. Handicap lors de l’activité professionnelle ou quotidienne. entre 0 et 4 pts. ( 0 = limitation sévère).

2. Handicap lors de l’activité sportive ou de loisir. entre 0 et 4 pts. ( 0 = limitation sévère).

3. Perturbation du sommeil par la douleur.de 0 à 2 pts. ( 0 = perturbation sévère).

4. Niveau d’utilisation raisonnable du bras.de 2 à 10 pts. (ceinture=2pts; xyphoïde=4pts; cou=6pts; tête=8pts; au dessus de la tête=10pts).

C/ MOBILITE ACTIVE ( /40 points).

1. Flexion :

0°- 30° = 0 pt.

31°- 60° = 2 pts.

61°- 90° = 4 pts.

91°-120°= 6 pts.

121°- 150° = 8 pts.

> 150° = 10 pts.

2. Abduction (même cotation que pour la flexion).

3. Rotation externe.

main derrière la tête, coude en avant = 2 pts.

main derrière la tête, coude en arrière = 4 pts.

main sur la tête, coude en avant = 6 pts.

main sur la tête, coude en arrière = 8 pts.

élévation complète depuis le sommet de la tête = 10 pts.

4. Rotation interne. Face dorsale de la main au niveau

de la cuisse = 0 pt.

de la fesse = 2 pts.

du sacrum = 4 pts.

de L3 = 6 pts.

de T12 = 8 pts.

de T7 = 10 pts.

D/ FORCE ( / 25 points pour 25 pounds ou 12 Kg).

Pour la mesure de la force musculaire, on étudie l’abduction active lors du port de poids (2Kg = 2 pts.).

E/ TOTAL ( / 100 points).

Membre inférieur.

WOMAC : évaluation du retentissement fonctionnel de l’arthrose des membres inférieurs.

Le WOMAC est axé sur trois items :

• la douleur,
• la raideur et la
• fonctionnalité articulaire.

Il existe 2 façons de répondre aux questions :

soit par l’échelle de Lickert avec 5 réponses possibles (nulle = 0 ; minime = 1 ; modérée = 2 ; sévère = 3 ; extrême = 4),

soit par une échelle visuelle analogique de 100 mm.

WOMAC Domaine douleur : quelle est l’importance de la douleur ?

1. Lorsque vous marchez sur une surface plane ?

2. Lorsque vous montez ou descendez les escaliers ?

3. La nuit, lorsque vous êtes au lit ?

4. Lorsque vous vous levez d’une chaise ou vous asseyez ?

5. Lorsque vous vous tenez debout ?

WOMAC Domaine raideur

1. Quelle est l’importance de la raideur de votre articulation lorsque vous vous levez le matin ?

2. Quelle est l’importance de la raideur de votre articulation lorsque vous bougez après vous être assis,

couché ou reposé durant la journée ?

WOMAC Domaine fonction : quelle est l’importance de la difficulté que vous éprouvez à :

1. Descendre les escaliers ?

2. Monter les escaliers ?

3. Vous relever de la position assise ?

4. Vous tenir debout ?

5. Vous pencher en avant ?

6. Marcher en terrain plat ?

7. Entrer et sortir d’une voiture ?

8. Faire vos courses ?

9. Enfiler collants ou chaussettes ?

10. Sortir du lit ?

11. Enlever vos collants ou vos chaussettes ?

12. Vous étendre sur le lit ?

13. Entrer ou sortir d’une baignoire ?

14. Vous asseoir ?

15. Vous asseoir et vous relever des toilettes ?

16. Faire le ménage  » à fond  » de votre domicile ?

17. Faire l’entretien quotidien de votre domicile ?

Score chiffré d’évaluation clinique de l’articulation talo-crurale (SFMPC).

Etabli par des orthopédistes de la société française de médecine et chirurgie du pied (SFMCP), il s’agit d’un score sur 100 points qui reprend les critères classiques que sont

la douleur (45 pts),

la mobilité (15 pts) et

la fonction (40 pts),

mais en intégrant entre autre l’analyse quantifiée des possibilités de marche, notamment en terrain irrégulier, de station unipodale passive et dynamique ou la présence d’une laxité ligamentaire.

Il évalue les possibilité d’utilisation de la cheville et du pied au cours de pathologies aussi diverses qu’

arthrose,

fracture articulaire,

L.O.D.A.,

laxité chronique,

rhumatisme inflammatoire,

traitées ou non, arthrodèse, prothèse de cheville.

1. Interrogatoire / 73

Douleur

absente : 45

légère (traitement épisodique) : 30

moyenne (antalgique

permanent) :15

majeure : 5

spontanée, nocturne : 0

Support

non nécessaire : 3

occasionnel (1 canne) : 2

permanent (1 ou 2 cannes) : 0

Périmètre

illimité : 8

> 1 km : 7

< 500 m > 1 km : 5

vie courante : 0

Marche en terrain irrégulier

normale : 4

difficile ou appréhension : 2

impossible : 0

Anomalie de la marche

marche et course normales : 4

marche normale : 3

boîterie légère : 2

boîterie modérée : 1

boîterie invalidante : 0

Stabilité

pas d’inst., chaussage normal : 3

sensation d’inst. et/ou entorse, ou chaussage haut nécessaire : 2

instabilité majeure : 0

Escaliers

montée

normale : 3

rampe : 2

marche à marche : 1

impossible : 0

descente

normale : 3

rampe : 2

marche à marche : 1

impossible : 0

2. Analyse clinique / 27

Mobilité A + B

A. globale

> 40° : 15

< 40 > 30° : 13

< 30 > 20° : 10

< 20 > 10°: 5

< 10°: 0

Station unipodale genou en extension Laxité

élévation pointe dix fois de suite : 10

élévation pointe cinq fois de suite : 8

station pointe seulement maintenue: 5

station pointe impossible,stabilité à plat : 3

station pointe impossible, pas de stabilité : 0

B. flexion dorsale

présente : 0

nulle : -2

équin présent : -5

Laxité

nulle ou symétrique au côté contro-latéral  : 2

anomalie par rapport au côté contro- latéral : 0

Score = 1 + 2 = / 100

Foot and ankle severity scale (FASS).

Cette échelle évalue le retentissement fonctionnel des traumatismes du pied.

Plus facile d’utilisation que l’échelle SFMCP, elle est beaucoup moins complète et n’est basée que sur les plaintes du patient.

0 = aucune plainte.

1 = limitation partielle ou inconfort lors de la pratique sportive.

2 = impossibilité de pratiquer des sports avec impact du pied au sol, d’un travail en position debout permanente. Utilisation fréquente d’antalgiques.

3 = marche limitée. Utilisation occasionnelle d’une aide (canne, béquille).

4 = importante difficulté à la marche. Utilisation fréquente d’une aide. travail assis exclusif. Utilisation quotidienne d’antalgiques.

5 = utilisation d’un fauteuil roulant ou de béquilles en dehors du domicile. Travail sédentaire au domicile possible.

6 = utilisation d’un fauteuil roulant ou de béquilles en permanence. Utilisation quotidienne d’antalgiques.Douleur mal contrôlée.

Céramique classique et céramique composite dans notre quotidien articulaire…

35 ans d’utilisation clinique d’implants en céramique en orthopédie permettent aujourd’hui d’affirmer l’excellente bio-compatibilité et l’exceptionnelle résistance à l’usure du couple de friction alumine – alumine.

La dureté de ces matériaux ainsi que leurs propriétés  de lubrification expliquent l’extension finalement rapide des indications de ce couple de friction pour les prothèses totales de hanche, en Guadeloupe, même, chez des sujets actifs et musclés, souples.

La céramique d’alumine est en 2009 devenue, ici aussi, une référence avec pluieurs dizaines de hanche céramique posées parmi les  millions de composants implantés depuis 1995 dans le monde entier.

Depuis 6 ans, ce couple de frottement, agréé par la Food and Drug Administration (FDA) est posé aux Etats-Unis.

Depuis 35 ans, les progrès industriels sont donc décisifs en ce qui concerne la matière elle-même.

Quant aux designs des implants, ceux-ci s’améliorent aussi  grâce à la collaboration entre les chirurgiens et les céramistes aussi bien en matière de prothèse totale de hanche que dans des indications, encore marginales encore il y a 4 ans, comme l’arthroplastie de genou.

L’ Alumine Matrice Composite ou AMC ne faisait que reprendre les principes de renforcement des céramiques, mais présenterait une résistance mécanique supérieure à celle de l’alumine tout en conservant un taux d’usure aussi faible.

L’adjonction d’un faible pourcentage d’oxyde de zirconium dans une matrice d’alumine renforcerait celle-ci tout en gardant la stabilité structurelle, caractéristique des alumines.

Le premier principe en serait la capacité de transformation de phase.

Suite à l’apparition accidentelle d’une fissure, l’espace libéré entre les grains d’alumine permettrait aux grains d’oxydes de zirconium de passer de la phase tétragonale à la phase monoclinique.

Cette transformation s’accompagne d’une augmentation de volume qui empêche, par effet  » clou « , la fissure de se propager.

Renforcement de la matrice d’alumine par adjonction de particules d’oxyde de zirconium.

Déviation de la micro fissure grâce aux cristaux en forme de “barettes”

Le second principe de renforcement est obtenu par dissipation de l’énergie grâce à l’oxyde de strontium reparti de façon homogène dans la matrice d’alumine.

La forme particulière de ces cristaux en  » barrettes  » empêcherait la propagation des fissures par déviation.

L’AMC est une donc alumine renforcée et sa combinaison en couple de frottement de l’alumine classique avec l’AMC est possible.

Le couple Alumine-AMC que j’utilise en 2009 présenterait en terme d’usure des résultats comparable au couple Alumine Alumine que j’utilise depuis plus de 15 ans.

Toutefois, le coût de la matière première, des étapes de production et de la durée de production feraient de l’AMC une céramique plus onéreuse.

Céramique composite et arthroplasties de hanche

Têtes Fémorales et Inserts

La gamme de design des cônes morse serait étendue grâce aux possibilités mécaniques de ce  matériau.

Certaines applications  limitées dans le passé, telle l’usage d’une tête fémorale céramique sur une tige fémorale en cobalt chrome  serait possible grâce à la résistance mécanique améliorée du matériau.

Résistance à la fracture d’une tête fémorale de 28 mm 12/14 L de différentes céramiques

Les exigences de la FDA en matière de résistance à la fracture pour les têtes fémorales ( >46 KN) sont donc dépassées.

L’AMC permettrait de réduire l’épaisseur des inserts en céramique, mais est-ce bien prudent ?

Un insert en céramique plus fin permettrait certes d’utiliser une tête fémorale plus grosse sans devoir choisir une cupule métallique de diamètre supérieur…

Têtes fémorales de révision

Tête fémorale de révision

Je ne recommande pas l’utilisation d’une tête fémorale en céramique sur un cône endommagé car des pics de contraintes importants ainsi créés, fragiliserait cette tête en céramique.

Toutefois, grâce à ses propriétés mécaniques supérieures, l’AMC permettrait d’utiliser une tête en céramique spéciale sans réviser la tige fémorale…

De telles têtes de révision seraient combinées à un manchon métallique en titane qui autoriserait le remplacement (sans risque ?) d’une tête en céramique sur un cône déjà utilisé.

Trois tailles de têtes seraient utilisables avec 4 tailles de col, dans bien des systèmes modulaires proposés en 2009.

De telles têtes fémorales de révision ne seraient utilisables que sur des tiges auparavant validées par le céramiste…

Double mobilité… céramique

La cupule à double mobilité polyéthylène est volontiers utilisée en Europe et particulièrement en France, patrie de la bipolaire qui marche (SEM, Bréard, Paris).

Ce principe a tôt fait de démontrer cliniquement ses capacités à réduire le risque de luxation des la fin des années 60 : prothèse intermédiaire SEM (modèles « bipolar » anglo-saxons plus discutables).

Cependant les complications liées à l’usure de la pièce en polyéthylène (surtout le modèle provincial à PE mobile en convexité) SONT (très) problématiques.

La tripolaire entièrement en céramique présenterait les avantages d’une cupule à double mobilité pour sa résistance à la luxation, et les avantages du couple céramique céramique pour son faible taux d’usure.

Ce système tripolaire serait composé d’une tête de 22.2 mm, d’une pièce intermédiaire bipolaire de 22.2/32 mm et d’un insert de diamètre intérieur de 32mm.

Tous les composants seraient en céramique composite Biolox® Delta, sans « sandwich » en PE source de rupture probable..

Taux de fracture inconnu en 2009

Prothèse de genou de Jane Seymour Fonda (Santa Monica, California, patrie de l’aerobic)

L’introduction de l’AMC permettrait et PERMET la réalisation de composants spécifiques pour les prothèses totales de genou.

Dans un récent passé, l’utilisation de la céramique se limitait par à des composants épais avec des formes simples.

Des applications sont à l’étude concernant les implants de phalange, de cheville et pour le rachis…

Des travaux seraient en cours pour modifier et le traiter les surfaces des céramiques afin de rendre l’ostéo-intégration possible et de s’affranchir de l’interface métallique d’ancrage.

Conclusion

Au cours des trois dernières décennies la céramique confirme d’excellents résultats cliniques, son usage n’a pas cessé de s’élargir, englobant aujourd’hui non pas tant le marché américain que des indications sans cesse plus larges aux sujets actifs musclés, chez lesquels le risque de fracture existe..

Le couple alumine-alumine reste en 2009 toutefois considéré comme un référence, même en Guadeloupe…

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Paraplégie et canaux carpiens…

La fréquence de la souffrance du nerf médian au canal carpien est en rapport  avec la durée de la paraplégie.

Cette fréquence serait estimée à 40% dans la littérature chez les anciens paraplégiques.

L’étiologie serait mécanique pure sans troubles métaboliques associés notamment au diabète ou à l’obésité.

L’atteinte du coté dominant serait plus fréquente (comme d’habitude).

Le syndrome du cubital au coude serait associé dans 40% des cas.

La prévalence augmenterait avec l’ancienneté de la lésion.

De 6 à 10 ans à 28% et au delà de 10 ans à 64% selon GELMAN.

La physiopathologie s’expliquerait par l’augmentation de la pression dans le canal carpien lors des transferts de façon répétée dans la journée.

L’augmentation de la pression à 230 mmHg, occasionnerait une ischémie du nerf médian.

L’allongement de la durée de vie et le vieillissement du paraplégique favoriseraient la survenue du syndrome du canal carpien.

Le diagnostic de souffrance du médian au canal carpien comporte des examens de sensibilité, le test de WEBER est positif si la descrimination est supérieure à 6 mm, le test de monofilament de SEMMES ou WEINSTEIN qui est positif s’il est supérieur à 2,23.

Cliniquement, on faudrait encore  noter  une atrophie thénarienne, un signe de Tinel et un signe de Phalen, sans omettre les douleurs nocturnes.

Le poignet est volontiers mince et la main grande… comme d’habitude (femme > homme).

Dans un contexte clinique habituellement franc et ancien, les critères EMG facultatifs, associeraient un allongement de la latence distale motrice qui est supérieure à 4.4ms et de la latence distale sensitive qui dépasse 3.4ms.

Comme ALJURE ailleurs, je signale ici en Guadeloupe une incidence de plus de 90% chez les paraplégiques à plus de 31 ans de recul post-traumatiques et pour moi 100 pourcent à 50 ans de recul, à tout le moins en cas de poignet fin et de grandes mains et antécédent de grossesse (même unique)  et cannes anglaises depuis l’âge de 9 ans…

J’ insiste à mon tour sur l’importance du dépistage, de la surveillance et du traitement précoce du canal carpien, traitement qui ici devraiit être confié à un orthopédiste généraliste confirmé (tendance rachis) rompu par alleurs à la chirurgie des syndromes de défilés.

A l’intervention, l’hypertrophie du ligament annulaire et des insertions des muscles thénariens et hypothénariens impose un abord  « à la chinoise » c’est à dire pragmatique, de manière à ne pas léser les rameaux thénariens moteurs de trajet un peu particulier dans notre expérience en cas de ligament annulaire surmonté de muscles.

Le ligament annulaire est ici volontiers très épais  (non familial…), ligament volontiers (très) étendu vers le haut à l’avant-bras (aponévrose antibrachiale épaissie sténosante comme chez la majorité des diabétiques.

Le nerf médian victime d’un sténose serrée et surtout étendue, dynamique, reprend un bel aspect un fois libéré avec disparition immédiate des douleurs irradiant vers l’épaule et retour de la sensibilité rapide.

Reste à gérer l’étape transitoire sans cannes anglaises familières depuis des décennies…

Opération du genou « réussie » pour Jane Fonda… à J4 !

People Match (article qu’on peut ne pas voir, nul) | Vendredi 19 Juin 2009 17:20

L’actrice américaine, Jane Fonda, a subi mardi dernier une opération du genou gauche, afin de remplacer son genou défectueux par une prothèse de genou en titane et céramique.

A J2 (jeudi), elle explique que les douleurs de la kiné à J1 a imposé la morphine…

Elle ne regrette pas sa rachi même si elle n’en a aucun souvenir…

Elle sort d’une saison très active sur les planches et compte retourner sur l’Himalaya avec déjà une prothèse de hanche.

Sur sa page Twitter, l’égérie de L’Oréal, âgée de 71 ans, a aussitôt tenu à rendre hommage à ce « vieux genou », qui a été « fort et fidèle » durant toutes ces années, et qui l’a aidée « sur de nombreux terrains accidentés et de routes escarpées ».

Orthopédix from Guadeloupe, FWI, and ex Cauchoix (the Americanophil Ortho Boss of Paris and ILSpine 1982 president) Assistant, l’a, de bon coeur, félicitée sur Twitpic (see photo after operation).