Les « biothérapies » (au moins 3 « mécanismes » d' »action ») seraient en train de révolutionner, nonobstant la crise « financière », la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde…
Nombre de questions restent en suspens.
Des conditions de prescription au suivi des patients, le chirurgien fait ici le point…
…ou lorsque le régime méditerranéen et le thé vert ne suffisent plus…
Polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde serait la maladie auto-immune la plus fréquente : 21 millions de personnes dans le monde et 3 millions en Europe en souffriraient.
Elle toucherait principalement les femmes.
Avec de vives douleurs survenant surtout la nuit et le matin au réveil, cette maladie inflammatoire se caractériserait ainsi par une atteinte des articulations, le plus souvent des mains et des poignets.
Une ébauche de compréhension des mécanismes à l’origine de la maladie permettrait de proposer des traitements « immunomodulateurs ciblés » contre les « protéines de l’inflammation », comme les anti-TNF (Tumor Necrosis Factor – Facteur de nécrose tumorale).
« Biothérapies » : le pactole…
Les principaux acteurs du mécanisme de destruction des articulations serainet les cytokines et plus particulièrement la cytokine TNF alpha.
Par génie génétique, sont mises au point des substances, de plus en plus nombreuses, capables de bloquer spécifiquement cette cytokine.
« Cette variété de biothérapies auraient révolutionné la prise en charge de l’inflammation » :
- infliximab ou Rémicade® (uniquement délivré en milieu hospitalier),
- étanercept et Enbrel® (nécessitant une prescription initiale hospitalière).
« Ces médicaments sont indiqués pour les polyarthrites rhumatoïdes qui ont échappé à plusieurs traitements de fond, dont le méthotrexate (traitement de référence) auquel ils sont associés par la suite ».
L’anakinra , les inhibiteurs de la Jak ou de la Syk kinase, un antagoniste du récepteur à l’interleukine (IL)-6, le tocilizumab (Alger), sont en cours d’évaluation, ainsi que la stimulation dite sélective de molécules de surface de cellules T, par abatacept, seul, en cas d’échec des anti-TNFs ou encore rituximab, anticorps CD-20…
Les anti-TNF en pratique
Un fois le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde établi, et ce diagnostic de polyarthrite se devrait de l’être sans retard (i), un traitement dit de fond devrait être prescrit également le plus tôt possible (ii).
Le méthotrexate reste le traitement à utiliser en première intention (sauf dans les cas exceptionnels de polyarthrites très sévères).
L’objectif est la rémission clinique, c’est-à-dire la disparition des symptômes et si possible l’arrêt de la destruction osseuse.
Un bilan dans les premiers mois permettrait de réajuster la prise en charge en proposant si besoin l’ajout d’une biothérapie.
Mais en raison du mécanisme d’action de ces molécules – blocage d’une substance impliquée dans la défense de l’organisme -, des précautions particulières s’imposent.
Bilan avant prescription
« La prescription d’anti-TNF alpha nécessite un interrogatoire et un examen cliniques approfondis.
Le médecin cherche à identifier un possible risque infectieux
- présence d’ulcère de jambe,
- antécédents de tuberculose,
- infections respiratoires récurrentes…
- une insuffisance cardiaque sévère,
- une pathologie neurologique (de type sclérose en plaques),
- une maladie du foie,
- des antécédents de cancer datant de moins de 5 ans,
- des antécédents d’allergies volontiers à plusieurs médicaments (sulfasalazine, hydrochloroquine…),
- une consultation dermatologique en cas d’anomalies cutanées suspectes… ».
Plusieurs examens sont ainsi réalisés avant toute prescription :
- hémogramme,
- électrophorèse des protides sériques, transaminases,
- sérologie des hépatites (Hépatite A, Hépatite B, Hépatite C et VIH après accord du patient),
- radiographie du thorax,
- intradermo-réaction à la tuberculine,
- contrôle et mise à jour des vaccinations (en particulier les vaccinations antigrippales et anti-pneumococciques), mais aussi contre la fièvre jaune, si indiqué…
Il n’y a pas de hiérarchie entre les molécules anti-TNF alpha.
Le choix entre les différentes biothérapies se ferait donc en fonction des souhaits du patients, des modalités de prescription… Ces molécules seraient le plus souvent associées au méthotrexate.
Surveillance et suivi : maîtrise stricte de l’inflammation (iii)
Les patients traités bénéficieraient alors d’un suivi clinique trimestriel.
« La première visite aurait lieu un mois après la première prescription, les suivantes tous les trois mois.
Elles ne seraient pas forcément réalisées dans un cadre hospitalier, mais par des rhumatologues de ville dans le cadre d’un réseau de soins, comme c’est le cas en Aquitaine », par ex..
Lors de chacune de ces visites, le patient bénéficierait de l’évaluation de la douleur et des gonflements.
Le recours à un outil d’évaluation normalisé nommé DAS 28 est basé sur la douleur et l’inflammation de 28 articulations.
Les examens biologiques (vitesse de sédimentation, facteurs rhumatoïdes, recherche de possibles infections ou d’atteintes du foie, bilans lipidiques…) et radiologique (examens radiologiques des mains et des pieds tous les ans…) seraient prescrits sans excès…
L’IRM permettrait d’évaluer synovite, oedème osseux et érosion osseuse sur des cotations séparées de 0 à 3 en imagerie globale de toute la main, IPP comprise.
Score global = total bone erosion score x 1.5 + total bone edema score x 1.25 + total synovitis score…
D’autres symptômes (toux, sinusite…) ameneraient au dépistage d’une infection.
L’efficacité du traitement serait évaluée 12 semaines après la prescription initiale.
Le suivi par lettre ou courrier de relance serait sujet à caution avec moins de réponses chez les patients plus jeunes plus gravement atteints et ayant plus volontiers interrompu leur « biothérapie »…
Bénéfices indéniables, mais indications « à la carte » (iv)
Avec à peine quelques années de recul, tout laisserait à croire que leur « prescription plus précoce » plutôt que sur des patients plus fragiles ayant subi de nombreux échecs de traitement, de longues corticothérapies… auraient permis de mieux maîtriser le risque infectieux, voire osseux global.
Les substances suivantes seraient donc plus efficaces qu’un placebo dans l’arhrite rhumatoïde : abatacept, adalimumab, anakinra, etanercept, infliximab, and rituximab.
Leurs bénéfices seraient impressionnants, tant sur le plan
- clinique, objectif prioritaire : réduction des douleurs et des gonflements, que
- anatomique, objectif second : arrêt de la destruction osseuse (ou de l’ « aggravation radiographique », plus nette qu’avec MTX seul.
Près de 70 % des patients résistants au méthotrexate verraient une amélioration de leur situation, avec 30 à 50 % d’excellente rémission.
« Ces médicaments auraient changé la perception même de la polyarthrite rhumatoïde, et ce en moins d’une décennie.
Ils permettraient le plus souvent aux patients
- de continuer à travailler (adalimumab…),
- à avoir une activité physique voire sportive.
Les femmes plus souvent atteintes ne devraient plus forcément renoncer à leur projet de grossesse ( ???)
Enfin, le moindre recours aux corticoïdes réduirait les risques de perte osseuse (fractures diverses) et de nécrose (hanche) ainsi que les risques cardiovasculaires.
En cas d’inefficacité partielle sur les douleurs (pied), l’injection intra-articulaire de toxine botulique A serait efficace en complément…
Enfin, même onéreux, ils s’avèreraient rentables en réduisant
- le handicap,
- le recours aux prothèses (genou, hanche)et leur risque septique entre autres, risque discuté dans ce contexte, et à la chirurgie en général (parole de rhumatologue)… ? »
Chirurgie des Muscles et du Squelette aux Antilles 