Ah ! J’oublie ! Données PTH des 2% « sérieux »

MemDOC communique à la SoFCOT un rapport annuel pour le congrès de novembre.

La première version est remise à tous les inscrits dans la pochette du congrès 2007 . Compte tenu du « succès » des inscriptions au registre,  la distribution ne se fait que  tous les 2 ans :  congrès 2009.

De mars 2006 au 5 novembre 2008, 3408 PTH primaires et 457 révisions sont  inscrites au registre. Sur 157 établissements inscrits, 47 seulement envoient au moins un formulaire, et seulement 15 d’entre eux plus de 100 formulaires en 31 mois… exhaustivité quand tu nous tiens !…

Et pourtant, il y aurait tout de même des choses à noter à défaut de retenir ou a fortiori, apprendre :

PTH primaires

Implantées chez 56 % de femmes, à un âge moyen de 69 ans, pour coxarthrose (74 %), suivies des dysplasies (7,1 %) et des fractures fraîches en 3ème position (4,3 %), par abords  postéro-externe dans 48 % des cas et antérieur pur dans 14,8 % des cas, la fixation est sans ciment (47 %) et tout ciment dans seulement 28,5 % des cas, le reste » hybride »,  avec  resurfaçage  absent .

Les cimenteurs utilisent un ciment chargé en antibiotique dans 84 % des cas. Un couple dur-dur est utilisé dans plus d’1/3 des cas (36,3 %, dont alumine-alumine, 27,9 % et métal-métal, 8,1 %).

Le calibre des couples, tous matériaux confondus, est dominé par le 28 mm (48,3 %), le 22,2 mm ne représentant que 23 % des cas : les gros calibres sont confidentiels.

Les reprises

Pratiquées à un âge moyen de 70 ans chez 57 % de femmes, pour descellement dit aseptique (57,3 %) ,  luxation en seconde position (14,2 %) et infection « aigue ou chronique » (9,4 %).

Reprises complètes dans 52 % des cas, et ne  concernant « que » le versant acétabulaire dans 23,6 % des cas, l’implant fémoral seul dans 11,5 % des cas et seulement 1 ou les 2 éléments du couple dans 5,25 % des cas.

Les implants révisés sont pour 47,3 % d’entre eux totalement cimentés et pour 34 % totalement sans ciment.

80 % des couples des implants révisés ont un versant acétabulaire avec polyéthylène conventionnel en frottement, et une bille métallique (acier, CoCr) pour 57,7 % ou céramique pour 38,4 % (dont 1/3 en zircone).

Le mode de fixation des implants utilisé pour la révision est  non cimenté pour 48,2 % des cupules et 46,4 % des tiges, et cimenté pour le reste, dont 19,5 % avec un anneau de soutien.

Quant aux couples, ils comportent majoritairement du polyéthylène acétabulaire, avec  12,3 % de couple alumine-alumine…

LE REGISTRE DES PTH ou le « French Hip Replacement Registry For The Dummies »

Mon tas à moi, il est bien plus haut et gros, nan, nan, nère…

POUR LES NULS !

Le Registre des PTH de la SoFCOT est né en 2006 grâce au travail désintéressé de certains de nos ainés (J Witvoet, C. Picault) et à l’expérience dans l’évaluation orthopédique de l’équipe de l’Université de Berne (memDOC, Research Center for Orthopaedic Surgery : Institute for Evaluative Reseach in Orthopaedic Surgery).

Les orthopédistes français, nourris par l’Anaes puis la HAS à la culture de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles, pense-t-on, seraient intéressés par l’évaluation au niveau national des poses de la prothèse totale de hanche (PTH). Cette PTH searit, dit-on, la fierté de l’orthopédie nationale, certes portée par des noms universellement connus  tels que Merle d’Aubigné, les frères Judet, etc… Mais même et peut être bien à cause du fait, qu’ils pratiquent, ladite opération,  larga manu avec pour  la France à elle seule, un décompte annuel  de plus de 130 000 PTH primaires et de révision chaque année, soit 20% de l’activité de l’ensemble de la communauté européenne,  après 3 ans d’existence, force est de constater que le « succès » du registre est parfaitement … NUL !

Pourquoi un tel échec ?

Trop simple pour certains, il ne permettrait effectivement pas de mener des études cliniques fouillées ; trop compliqué pour d’autres (pourtant théoriquement au moins Bac + 12 et les explications de remplissage sont extrêmement précises) ; trop long pour la majorité qui n’a pas 3 minutes à consacrer à chacune de ses arthroplasties de hanche ; et j’en passe… et des meilleures (« travailler avec l’ancienne équipe de l’Institut Maurice Müller, jamais !… ») ; ou tout simplement, « trop ambitieux pour une culture de l’évaluation encore immature ? » J’adore  toute la diplomatie qu’implique le choix de ces derniers termes.

Bref, environ 2% seulement des PTH effectuées dans l’héxagone y sont inscrites : peut être les moins mauvaises  indications ? Opportun serait bien de faire le point sur la situation de ce registre dont la SoFCOT sous l’égide de Ch Delaunay qui  tenterait de vaincre les « réticences de ses collègues »…

Les conditions de base : qui paie ?

Elles seraient selon lui  au nombre de cinq  :

1. Disposer d’un ordinateur (Mac ou PC, plus pauvre encore), d’une connexion Internet ADSL, qui marche et savoir s’en servir ; l’ascenseur droit serait très utile sur nos petits écrans de NULS mais ça fait mal au bras…

2. Obtenir un code d’usager et un mot de passe par le site de la SoFCOT qui transmet  la demande à memDOC qui vous répond par mail.

3. Disposer du dossier du patient et surtout de son numéro de Sécurité Sociale (ben voyons).

4. Disposer des étiquettes de traçabilité des implants (et puis quoi).

5. Disposer de 3 minutes par PTH (on ne les a pas) …

La crise est en vue « à la Grecque »… Au fait, le Registre Grec ?

La « charge révisionnelle », joli terme bien choisi lui aussi

Au niveau national, la charge révisionnelle serait facilement calculée par les données du PMSI. Elle serait de 11 % sur la période 1999-2004, et de 13,1 % pour la seule année 2005.

De mars 2006 à novembre 2008, le registre SoFCOT rendrait compte d’une charge révisionnelle globale de 12,9 %.

Cette conformité n’aurait, dit-on,  rien de surprenant ; elle ne serait que le reflet de la « cohérence entre l’activité de la poignée de chirurgiens qui implémentent le registre et  (?) celle de l’ensemble de la profession. »

Et miracle de la technique, le registre serait capable de générer ces données en temps réel alors que les données du PMSI (?) demanderaient un minimum de 2 ans (?) avant d’être fiabilisées et disponibles.

En conclusion, gratter ratis ou raser gratis

Shit in et pas shit out ? ces registres à la petite semaine pour engraisser Bates puis Job…

Encore des qui ne trouvent pas que les jeunes ortho n’ ont pas déjà assez  une mentalité de scribe, obsédés qu’ils sont  par la « jurisprudence » et le grand mot de  « traçabilité », traces  jaunes comme d(él)i(re)rait Collucci,  si la moto ne…

Navigation des coupes dans les PTG : éléments insuffisants de la littérature

Dans le plan frontal : positionnement des implants tibial et fémoral :

Des travaux dits « princeps », concernant l’apport de la navigation dans le contrôle du positionnement des implants datant de 2001 [4] et 2002 [6], comparent dans 2 études prospectives randomisées 2 séries de PTG (10 et 25) respectivement posées avec un ancillaire classique et avec un ancillaire navigué : la navigation chirurgicale permettrait un meilleur positionnement des implants avec diminution des écarts types.

Grâce à 2 méta analyses  [1] et [2] portant sur près de 3400 cas chacune, confirment que, grâce à la navigation, le positionnement frontal des implants tibial et fémoral serait amélioré d’une diminution de 25% des malpositions supérieures à 3 °.

Dans le plan sagittal

Positionnement de l’implant fémoral :

Le positionnement correct de l’implant fémoral, poserait dans ce plan un problème difficile lié à la détermination du référentiel de coupe fémorale.

Dans ce plan sagittal, l’axe fémoral, appelé souvent à tord « axe fémoral mécanique » manquerait de précision à tel point que choisir cet axe (centre de la tête du fémur – centre du genou) exposerait à des erreurs de positionnement de l’implant fémoral : flexum, récurvatum, entame corticale antérieure.

Toutefois, tant dans le plan sagittal que dans le plan frontal la navigation permettrait d’optimiser le positionnement de l’implant par rapport au référentiel  choisi [5]

Dans la navigation du positionnement sagittal de l’implant fémoral, c’est bien le choix du référentiel utilisé et non la précision du système lui-même,qui est à discuter.

Un système de coupe à référence corticale antérieure avec une prise en compte de l’anatomie épiphysaire serait préférable pour optimiser le positionnement sagittal et la taille de l’implant fémoral. Une évolution guette donc les systèmes qui utiliseraient encore comme référentiel l’axe « mécanique » sagittal.

Positionnement  de l’implant tibial :

Le positionnement de l’implant tibial dans le plan sagittal est déjà contrôlé par les ancillaires mécaniques classiques.

La navigation  reproduirait sans amélioration  ce positionnement  déjà bon.

Dans le plan axial, la rotation fémorale.

Le contrôle de la rotation fémorale dépend :

- du choix du référentiel : axe bi épicondylien, ligne de Whiteside ; axe bicondylien postérieur…

- de la qualité de repérage per opératoire de ce référentiel

- de la précision avec laquelle le contrôle de la rotation  fémorale est fait par rapport au référentiel choisi.

Le choix du référentiel reste la prérogative du chirurgien et la navigation ne permet pas en 2010 d’aider ce choix.

Dans l’avenir, l’outil d’évaluation que constituerait la navigation pourrait être en mesure d’apporter les informations, utiles à un choix éclairé.

Si les points anatomiques de référence sont précis, la navigation permettrait comme dans les plans frontal et sagittal de repérer dans l’espace le référentiel  choisi et de guider avec  fiabilité la rotation fémorale de l’implant par rapport à ce repère.

La « navigation » serait donc un outil qui augmenterait la précision du positionnement des implants au moins dans tous les 3 plans.

Outil optionnel

En 2010,  la navigation chirurgicale constitue un  outil optionnel lors de la mise en place d’une PTG.

Cet outil  perfectible permettrait d’accroître la précision du contrôle d’un nombre important d’étapes chirurgicales en laissant au chirurgien  son  pouvoir de décision.

« Au delà des problèmes économiques il est probable qu’à moyen terme, ces techniques deviennent routinières dans la chirurgie prothétique du genou pour des raisons aussi diverses que leur précision intrinsèque et que l’évolution d’un environnement en perpétuel changement. »

BIBLIOGRAPHIE « LIGHT »

1- Bauwens K, Matthes G, Wich M, Gebhard F, Hanson B, Ekkernkamp A, Stengel D. Navigated total knee replacement. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2007 Feb;89(2):261-9.

2- Mason JB, Fehring TK, Estok R, Banel D, Fahrbach K. Meta-analysis of alignment outcomes in computer-assisted total knee arthroplasty surgery. J Arthroplasty. 2007 Dec;22(8):1097-106.

3- Nodé Langlois L : analyse tridimensionnelle des déviations angulaires des axes du membre inférieur en pré per et post opératoire. Paris thèse ENSAM  Décembre 2003

4- Saragaglia D, Picard F, Chaussard C, Montbarbon E, Leitner F, Cinquin P. Mise en place des prothèses totale de genou assistée par ordinateur: comparaison avec la technique conventionnelle. A propos d’une étude prospective randomisée de 50 cas. Rev Chir Orthop. ; 2001,81, 18-28

5- Sparmann M, Wolke B, Czupalla H, Banzer D, Zink A. Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support. A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br. 2003 Aug;85(6):830-5.

6- Stulberg SD, Loan P, Sarin V. Computer-assisted navigation in total knee replacement: results of an initial experience in thirty-five patients. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A Suppl 2:90-8.

7- Lustig S, E.Servien, J. Bruderer, P Neyret. The bone cuts and ligament balance in total knee arthroplasty: the third way using computer assisted surgery. The knee 16 (2009) 91.

Entorse de la cheville et ligament fibulo-talaire antérieur ou LFTA (ex- « péronéo-astragalien antérieur »)

Les entorses de la cheville sont des lésions traumatiques très banales et sont observées dans une grande variété d’activités sportives.

Le mécanisme de la lésion est indirect par inversion forcée de la tibio-talienne.

Le ligament fibulo-talaire antérieur est un élément majeur du complexe du plan ligamentaire externe (LLE) de la cheville et joue un rôle important pour la stabilité de la cheville.

C’est aussi le ligament le plus souvent lésé en cas d’entorse de la cheville.

Le diagnostic de rupture sérieuse (1/40) repose non pas sur l’IRM, mais sur la recherche d’un tiroir antérieur est une manœuvre purement clinique de grande valeur, malheureusement très mal enseignée.

La grande majorité des entorses fraîches – sans tiroir – (39 sur 40 dans notre série de plusieurs centaines) peuvent être « traitées »… n’importe comment.

Elles guérissent…volontiers après des semaines en accident de trajet…

Environ une entorse du LLE sur 40 est une rupture imposant au minimum une contention plâtrée à angle droit en appui en pronation 6 semaines (Cauchoix 1951).

Ce sont ces (relativement) rares entorses laissées sans traitement ou pire en « traitements » aussi fantaisistes que coûteux (attelles de tout acabit symboliques, voire béquilles…) qui amènent les sujets à la cheville douloureuse par instabilité à accepter une restauration secondaire, parfois après de nombreuses années de gène, de leur plan ligamentaire externe.

Lors de telles restaurations, en cours d’intervention chirurgicale (simple),  je trouve un LTFA constitué de 2 faisceaux dans un cas sur deux et d’un seul faisceau dans plus d’un cas sur trois.

Dans moins d’un cas sur huit, je vois et palpe, 3 faisceaux.

La hauteur globale (ou largeur) du LTFA paraît très constante (nombre de points de résinsertion fibulaire), quelquesoit le nombre des faisceaux identifiables et dont la fonction propre reste pour moi mystérieuse.

Je me distrais et surtout me cultive depuis quelques semestres déjà, en examinant avec soin TOUTES les IRMs souvent prescrites et plus encore interprétées sans but médical précis.

C’est ainsi que je corrobore mon expérience anatomique de chirurgien (1967-2009) en constatant que les faisceaux (1 à 3) du LFTA sont parfois bien visibles sur ces IRMs.

Voici une image prise chez un sujet dont l’indication d’image reste à mes yeux bien mystérieuse.

Quoiqu’il en soit, je le rassure en lui annonçant qu’il est dans la majorité (1/2) avec un LFTA variété monofaisceau :

50 pour cent de faisceau unique du LFTA en reconstruction per-op

A un second, j’annonce (cheville cliniquement sans aucun signe d’appel…), que comme plus d’un tiers de ses co(non ?) contribuables, il est de la variété « bifaisceau » sur son LFTA…

Plus d'un opéré sur 3, avec LFTAà 2 faisceaux en reconstruction per-op

Enfin, bouclier fiscal oblige, j’annonce à un privilégié (IRM de cheville d’indication toujours incompréhensible, volontiers sous CMU) que sa cheville est dotée d’un LFTA trifaisceau comme à peine 1 de ses contemporains sur 8.

Un sujet sur 8 présente à l'opération un LFTA trifaisceau

Ces 3 faisceaux individualisés le sont au mieux sur des images en plan coronal.

Le comble serait de confondre ces « variations » de la structure en 1 à 3 faisceaux du LFTA avec une rupture de ce ligament, rupture… dont le diagnostic reste clinique.

Mais tout est possible, la France est un pays riche et surtout un pays d’artistes (radiologues et impressionnistes).

Dans ce grand pays riche, Halliday donne donc des concerts « gratuits » quand il veut et à qui il veut (pas en Suisse).

Fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé en Guadeloupe

La prise en charge des fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus (FEDH) chez le sujet âgé demeure, malgré les progrès thérapeutiques, un des grands challenges de la chirurgie traumatologique.

Ces fractures relativement rares ont une incidence qui ne cesse d’augmenter.

Une étude multicentrique collige deux cent trente-huit dossiers : 205 pour la série rétrospective, 33 pour la série prospective (recul minimum de six mois).

Les critères d’analyse des patients regroupaient les suivants :

• l’âge,
• le sexe,
• l’état général (selon score ASA),
• le statut fonctionnel (selon score de Katz et lieu de vie),
• le statut osseux (ostéoporose par score OST, radio/ostéodensitométrie).

Les critères d’analyse du traitement regroupaient les suivants :

• les techniques thérapeutiques,
• les complications précoces et tardives.

Les résultats ont été évalués

• cliniquement selon

le Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey) et

le Quick Disability of the Arm-Shoulder-Hand (DASH), et

• radiographiquement

par les critères habituels de consolidation, de réduction et d’évolution arthrosique secondaire (selon Bröberg-Morrey) pour les ostéosynthèses et le positionnement, les complications mécaniques des implants et l’étude du scellement pour les arthroplasties.

On retrouve une grande majorité de femmes (plus de 80 %), en bon état général selon la cotation ASA (plus de 70 % ASA 1–2), autonome et vivant à domicile dans plus de 80 % des cas.

Le traitement est dominé par les ostéosynthèses (172 patients), contre 44 prothèses totales de coude (PTC) représentées en majorité par les prothèses de Coonrad-Morrey.

Les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse sont moins âgés (moy. 77 ans) que ceux opérés par prothèse (moy. 81 ans).

Le recul moyen de révision était de deux ans huit mois.

Les ostéosynthèses ont donné 77 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 20 % dont 13 % de réintervention.

Les arthroplasties ont donné 83 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 14 % dont 6 % de réintervention.

S’il semble exister un léger avantage pour les PTC avec un score moyen de la Mayo Clinic de 84 points et de 95 points pour les études rétrospective et prospective versus 77 points et 75 points pour les ostéosynthèses, l’étude statistique ne permet pas de conclure de façon formelle.

Les indications doivent être basées sur le statut fonctionnel du patient et non sur le seul âge chronologique, ainsi que sur le degré de comminution, au mieux évalué par examen tomodensitométrique.

Schématiquement,

1. l’ostéosynthèse reste de règle en première intention chez le patient au statut fonctionnel indépendant avec l’objectif d’un montage stable ;
2. à l’inverse, l’arthroplastie semble indiquée chez les patients dépendants ( ?) ou fragilisés par des facteurs de comorbidité ou lors d’une reconstruction techniquement non fiable de par l’état osseux et/ou le degré de comminution.

La notion de reconstruction non fiable ne devrait pas faire (en principe)  intervenir l’expérience ou l’habileté de l’équipe chirurgicale, bien que l’ostéosynthèse de ce type de fracture nécessite une expérience sans doute encore bien supérieure en nombre de cas et technique opératoire que la prothèse, intervention déjà en elle-même délicate et à haut risque septique même en début de programme et en service sectorisé (casaques dédiées, salle dédiée…).

Arthrodèse triple de l’arrière-pied ou classique « arthrodèse du couple de torsion »…

Déformation en valgus majeure de l'arrière-pied chez une patiente sous Enbrel...

J’ai recours ici  à l’arthrodèse triple pour réaxer l’arrière-pied en cas d’instabilité secondaire

• à un déficit neurologique (avec dans ce cas volontiers technique dite de Lambrinudi, chère à mon maître Jean Cauchoix),
• à une rupture tendineuse,
• à l’arthrose ou
• à une déformation causée par arthrite rhumatoïde ou traumatisme.

Cette arthrodèse est dite à juste titre “triple” car impliquant la fusion des interlignes articulaires

1. sous-talien,
2. talonaviculaire, et
3. calcanéocuboïdien.

L’usage le plus répandu de par le vaste monde, réserve le terme arthrodèse double  aux fusions 2 et 3, ci-dessus.

Notons que  la « triple arthrodèse à la française » fut aussi surnommée « double »  en ne comptant qu’une facette articulaire au calcanéum sous le talus….

La fusion peut réaliser tantôt une arthrodèse in situ, assez simple à obtenir.

Mias tantôt,  quand le réalignement du pied est indiqué, la technique peut être beaucoup plus difficile.

L’arthrodèse triple est indiquée tant pour corriger

• le pied creux et/ou varus que
• le pied plat et/ou valgus.

Oeil de perdrix et moun bwa

Cette gène est bénigne mais peut entrainer des douleurs lancinantes, et rendre le chaussage très difficile (botte de chasse en Guadeloupe).

Mini oeil de perdrix "albinos"...

Il s’agit d’un conflit entre deux (ipps) de petits orteils voisins, avec une irritation prolongée de la peau qui s’épaissit.

Soft corn or hard corn ?

Les soins de pédicurie seraient dit-on, efficaces, mais il faudrait rester prudent: l’os et l’articulation ne seraient jamais très loin.

Le risque serait l’infection, volontiers inaperçue au début, puis sécurité sociale et CMU obligent, volontiers longtemps masquée sous antibiotiques majeurs…

On pourrait aussi protéger la zone sensible par un pansement ou un manchon en silicone… à la chasse !

Au cas où les douleurs résisteraient à ces traitements, une opération est indiquée.

Par une courte incision, certains enlèveraient la petite saillie osseuse qui serait habituellement en cause, « souvent dans le cadre d’une arthrose ».

Notre expérience locale :  les conflits entre interphalangiennes proximales (4 et 5) avec « œil de perdrix » (magnifiques : gris sur fond brun) semblent aussi rares que violents en Guadeloupe : chasseur, moun bwa et coureur de forêts et mornes.

Sous anesthésie locale, la construction d’une syndactylie partielle pour masquer ces ipps hostiles en miroir (normales…) fait merveille et la chasse en botte est reprise sans limites…

Des pieds et des mains, lacune douloureuse : la loi des séries…

Venant il y a qqes semaines d’opérer ici une (aussi exceptionnelle : 3 cas locaux personnels en 25 ans) tumeur à cellules géantes du deuxième métatarcarpien avec revue de la littérature, l’observation suivante m’a paru des plus intéressantes : même incertitude, même décision.

Une jeune fille de 18 ans consulte pour des douleurs du gros orteil survenues pour un traumatisme minime.

Douleur après trauma minime...

La radio initiale

Elle montre une lacune phalangienne, avec peut-être quelques signes de remaniement fracturaire.

Une immobilisation est décidée devant ce probable chondrome bénin qu’on projette de greffer ensuite…

Douleur et lacune toujours là...

Quelques semaines passent…

Les douleurs s’aggravent.

La radio montre que la lacune progresse rapidement.

Est décidée une biopsie respectant toutes les règles:

• abord direct intrafocal
• sans décollement,
• histologie renseignée.
• spacer ciment

La corticale est soufflée et pellucide…

Espaceur ou gabarit ou "spacer" ??? en "ciment" !

Pour préserver l’avenir…

On s’abstient de toute greffe d’emblée mais on réalise un « spacer » en « ciment ».

L’histologie précise (confirme ?) alors qu’il s’agit d’une tumeur à cellules géantes intra-osseuse.

Ces tumeurs seraient strictement bénignes mais présenteraient une agressivité locale importante, et un potentiel d’essaimage pulmonaire…

Ici, le bilan d’extension est négatif.

Dans ces conditions,  l’exérèse est large des tissus pouvant contenir un reliquat tumoral.

Cela oblige à sacrifier les articulations métatarso-phalangienne et inter phalangienne.

L’histologie confirme la présence de foyers résiduels dans ces zones.

La recoupe passe en tissu sain.

Autogreffe iliaque et arthrodèses mp et ip et grande vis...

La continuité est assurée par une greffe iliaque tri-corticale, vissée.

Ablation de matériel

Un an après…

Avec quelques péripéties (chute, choc direct…), la greffe est consolidée des deux côtés.

On enlève le matériel…

La fonction est excellente, sans douleur

La fonction est excellente

Cette jeune fille refait du sport, se chausse comme elle aime, elle n’a pas mal.

Elle a commencé ses études de médecine.

Aponévrosite ou « fasciite » plantaire : irradiations diagnostique et autres ?

Gwo bonda et radio inutile...

Cette « plantar fasciitis » est malheureusement plus et mal connue sous le nom d’« épine calcanéenne », ce qui souligne la malsaine mais réelle et coûteuse (20 milliards d’euros de déficit en 2009…) primauté d’examens radiographiques invasifs non écologiques sur la clinique de bon papa…

Cette « fasciite » ou aponévrosite serait, à tout le moins, aux Antilles, un motif de plus en plus fréquent de consultation avec la sédentarisation croissante des masses populaires si tant est vrai qu’écrans + volant => gwo bonda et jumeaux courts….

On parle aussi de talalgie plantaire.

Les douleurs siègent à la plante du pied, vers le talon.

Typiquement, on a mal le matin en se levant et les premiers pas sont difficiles.

Puis les choses s’arrangent après un temps de dérouillage.

En fin de journée, on sent la fatigue et une lourdeur dans le pied.

On se « repose » devant la télé (la t’lé, c’est moins fatigant à prononcer…), et de nouveau on a très mal quand (si…) on se lève.

La nuit amènerait un soulagement, mais pas toujours…

Tout cela serait lié à la mise en tension (et à l’engorgement veineux ?) de l’aponévrose plantaire, toile résistante qui « ferait la corde » de la voûte plantaire et l’empêcherait de s’affaisser (en vert sur l’inutile, routinière et coûteuse radio).

Vers l’avant, l’aponévrose a des terminaisons tendineuses vers les fléchisseurs des orteils.

En arrière au contraire, elle a pour origine une zone  assez limitée du calcanéum (lui-même verrouillé par Achille, Soléaire et Jumeaux biarticulaires), et c’est cette « origine » sur un calca (trop ? verrouillé) qui serait douloureuse.

La traction sur cette insertion d’origine du Court Fléchisseur Plantaire pourrait, dit-on, entrainer sa calcification, avec à l’incontournable « radio » (routine remboursée) l’aspect d’une épine (d’où le nom)… dans le pied de la Sécu (album de la comtesse).

Mais ce ne serait pas cette calcification qui ferait mal, ce serait la tension sur l’aponévrose.

Il n’y aurait donc aucune raison d’opérer l’épine et pourtant certains sujets que j’avais refusé d’opérer (faute de temps…) ont été très satisfaits d’être opérés sans retard par d’autres opérateurs (chirurgiens ?) pressés….

Par contre, sans « couper », il faudrait donc soulager la tension, ce que le patient ferait spontanément en marchant sur le bord externe du pied.

Le traitement de « fond » (on le touche dans ce cas)  reposerait donc sur une semelle (trop bon bizness), qui soutiendrait la voûte et replacerait le pied en bonne position (laquelle ?).

D’autant qu’on ( ?) constaterait fréquemment un affaissement de la voûte, dans un contexte de variation ( !, ?) hormonale (grossesse, ménopause) ou de prise de poids.

Une à trois infiltrations permettraient, dit-on, de passer le cap douloureux si nécessaire.

Radiothérapie, « lithotripsie » seraient aussi encore en vogue en 2009.

Dans les cas rebelles à tous ces changements répétés, illogiques et coûteux de « trains de pneus », je conseille une étude du « parallélisme » en particulier au niveau de la forme (souplesse + puissance) des Jumeaux biarticulaires et volontiers rétractés au volant ou devant les écrans.

Enfin, à Jumeaux souples, les saphènes internes seraient parfois siège de reflux majeur et les talalgies (à radios « normales » sans épine) auraient alors fait volontiers consulter le psy et descendre les escaliers en marche arrière pendant des années… avant la crossectomie salvatrice bilatérale (sous AL…).

Rarement, il pourrait s’agir (chez l’homme surtout), d’une forme de début d’un rhumatisme particulier.

Aux dernières nouvelles, l’assouplissement sélectif du Court Fléchisseur Plantaire « marcherait » encore moins mal (plus régulièrement) que celui des Jumeaux…

Echelles d’évaluation en médecine du sport utiles aux Antilles plus qu’ailleurs…

Généralités

Je propose de longue date les échelles et scores suivants : ils permettent de rendre plus objectives les signes cliniques des sujets examinés.

Ils sont utiles pour établir une étude de cas et surtout pour suivre l’évolution  au cours d’un traitement et/ou avant et/ou après une intervention chirurgicale.

Score globaux.

Les échelles suivantes sont applicables à diverses pathologies tant du membre supérieur, inférieur que du rachis.

Cotation musculaire :

Testing global destiné à estimer la force musculaire. Il concerne tant les pathologies musculaires et tendineuse traumatiques et microtraumatiques que neurologiques.

Ce testing se fait de façon analytique, chaque muscle étant testé séparément.

Le testing consiste en une contraction contre résistance.

Voir aussi « examen clinique en médecine du sport »…

0 = Aucune contraction.

1 = Contraction visible n’entraînant aucun mouvement.

2 = Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur.

3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.

4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance.

5 = Force musculaire normale.

Echelle de Blazina

Evaluant le retentissement fonctionnel des tendinopathies, elle concerne tous les tendons.

– stade 1 : Douleurs du tendon survenant après des activités sportives et cédant  facilement au repos.

– stade 2 : Douleurs survenant en début de l’entraînement pour réapparaître à la fatigue.

– stade 3 : Douleurs permanentes à l’effort sportif nécessitant l’arrêt de ce dernier ou empêchant la pratique de l’entraînement (Stade 3A).

Ces douleurs peuvent s’intensifier pour devenir permanentes et chroniques persistant lors de la vie quotidienne (Stade 3B) .

– stade 4 : Rupture du tendon.

Membre supérieur

Score de Constant.

Le score de Constant évalue le handicap posé par une affection de l’épaule. Assez complet, il prend en compte et les plaintes du patient et les éléments objectifs de l’examen clinique.

Côté sur 100 points, plus il est proche de 100 plus faible est le handicap.

A/ DOULEUR ( /15 points). côte : 1+2/2.

1. Douleur de l’épaule dans la vie courante.

pas de douleur = 15 pts.

douleurs aux efforts importants = 10 pts.

douleurs aux efforts minimes = 5 pts.

douleurs permanentes = 0 pt.

2. Degré de la douleur.

entre 0 et 15 pts. ( 0 = douleur très sévère).

B/ ACTIVITE QUOTIDIENNE ( /20 points).

1. Handicap lors de l’activité professionnelle ou quotidienne. entre 0 et 4 pts. ( 0 = limitation sévère).

2. Handicap lors de l’activité sportive ou de loisir. entre 0 et 4 pts. ( 0 = limitation sévère).

3. Perturbation du sommeil par la douleur.de 0 à 2 pts. ( 0 = perturbation sévère).

4. Niveau d’utilisation raisonnable du bras.de 2 à 10 pts. (ceinture=2pts; xyphoïde=4pts; cou=6pts; tête=8pts; au dessus de la tête=10pts).

C/ MOBILITE ACTIVE ( /40 points).

1. Flexion :

0°- 30° = 0 pt.

31°- 60° = 2 pts.

61°- 90° = 4 pts.

91°-120°= 6 pts.

121°- 150° = 8 pts.

> 150° = 10 pts.

2. Abduction (même cotation que pour la flexion).

3. Rotation externe.

main derrière la tête, coude en avant = 2 pts.

main derrière la tête, coude en arrière = 4 pts.

main sur la tête, coude en avant = 6 pts.

main sur la tête, coude en arrière = 8 pts.

élévation complète depuis le sommet de la tête = 10 pts.

4. Rotation interne. Face dorsale de la main au niveau

de la cuisse = 0 pt.

de la fesse = 2 pts.

du sacrum = 4 pts.

de L3 = 6 pts.

de T12 = 8 pts.

de T7 = 10 pts.

D/ FORCE ( / 25 points pour 25 pounds ou 12 Kg).

Pour la mesure de la force musculaire, on étudie l’abduction active lors du port de poids (2Kg = 2 pts.).

E/ TOTAL ( / 100 points).

Membre inférieur.

WOMAC : évaluation du retentissement fonctionnel de l’arthrose des membres inférieurs.

Le WOMAC est axé sur trois items :

• la douleur,
• la raideur et la
• fonctionnalité articulaire.

Il existe 2 façons de répondre aux questions :

soit par l’échelle de Lickert avec 5 réponses possibles (nulle = 0 ; minime = 1 ; modérée = 2 ; sévère = 3 ; extrême = 4),

soit par une échelle visuelle analogique de 100 mm.

WOMAC Domaine douleur : quelle est l’importance de la douleur ?

1. Lorsque vous marchez sur une surface plane ?

2. Lorsque vous montez ou descendez les escaliers ?

3. La nuit, lorsque vous êtes au lit ?

4. Lorsque vous vous levez d’une chaise ou vous asseyez ?

5. Lorsque vous vous tenez debout ?

WOMAC Domaine raideur

1. Quelle est l’importance de la raideur de votre articulation lorsque vous vous levez le matin ?

2. Quelle est l’importance de la raideur de votre articulation lorsque vous bougez après vous être assis,

couché ou reposé durant la journée ?

WOMAC Domaine fonction : quelle est l’importance de la difficulté que vous éprouvez à :

1. Descendre les escaliers ?

2. Monter les escaliers ?

3. Vous relever de la position assise ?

4. Vous tenir debout ?

5. Vous pencher en avant ?

6. Marcher en terrain plat ?

7. Entrer et sortir d’une voiture ?

8. Faire vos courses ?

9. Enfiler collants ou chaussettes ?

10. Sortir du lit ?

11. Enlever vos collants ou vos chaussettes ?

12. Vous étendre sur le lit ?

13. Entrer ou sortir d’une baignoire ?

14. Vous asseoir ?

15. Vous asseoir et vous relever des toilettes ?

16. Faire le ménage  » à fond  » de votre domicile ?

17. Faire l’entretien quotidien de votre domicile ?

Score chiffré d’évaluation clinique de l’articulation talo-crurale (SFMPC).

Etabli par des orthopédistes de la société française de médecine et chirurgie du pied (SFMCP), il s’agit d’un score sur 100 points qui reprend les critères classiques que sont

la douleur (45 pts),

la mobilité (15 pts) et

la fonction (40 pts),

mais en intégrant entre autre l’analyse quantifiée des possibilités de marche, notamment en terrain irrégulier, de station unipodale passive et dynamique ou la présence d’une laxité ligamentaire.

Il évalue les possibilité d’utilisation de la cheville et du pied au cours de pathologies aussi diverses qu’

arthrose,

fracture articulaire,

L.O.D.A.,

laxité chronique,

rhumatisme inflammatoire,

traitées ou non, arthrodèse, prothèse de cheville.

1. Interrogatoire / 73

Douleur

absente : 45

légère (traitement épisodique) : 30

moyenne (antalgique

permanent) :15

majeure : 5

spontanée, nocturne : 0

Support

non nécessaire : 3

occasionnel (1 canne) : 2

permanent (1 ou 2 cannes) : 0

Périmètre

illimité : 8

> 1 km : 7

< 500 m > 1 km : 5

vie courante : 0

Marche en terrain irrégulier

normale : 4

difficile ou appréhension : 2

impossible : 0

Anomalie de la marche

marche et course normales : 4

marche normale : 3

boîterie légère : 2

boîterie modérée : 1

boîterie invalidante : 0

Stabilité

pas d’inst., chaussage normal : 3

sensation d’inst. et/ou entorse, ou chaussage haut nécessaire : 2

instabilité majeure : 0

Escaliers

montée

normale : 3

rampe : 2

marche à marche : 1

impossible : 0

descente

normale : 3

rampe : 2

marche à marche : 1

impossible : 0

2. Analyse clinique / 27

Mobilité A + B

A. globale

> 40° : 15

< 40 > 30° : 13

< 30 > 20° : 10

< 20 > 10°: 5

< 10°: 0

Station unipodale genou en extension Laxité

élévation pointe dix fois de suite : 10

élévation pointe cinq fois de suite : 8

station pointe seulement maintenue: 5

station pointe impossible,stabilité à plat : 3

station pointe impossible, pas de stabilité : 0

B. flexion dorsale

présente : 0

nulle : -2

équin présent : -5

Laxité

nulle ou symétrique au côté contro-latéral  : 2

anomalie par rapport au côté contro- latéral : 0

Score = 1 + 2 = / 100

Foot and ankle severity scale (FASS).

Cette échelle évalue le retentissement fonctionnel des traumatismes du pied.

Plus facile d’utilisation que l’échelle SFMCP, elle est beaucoup moins complète et n’est basée que sur les plaintes du patient.

0 = aucune plainte.

1 = limitation partielle ou inconfort lors de la pratique sportive.

2 = impossibilité de pratiquer des sports avec impact du pied au sol, d’un travail en position debout permanente. Utilisation fréquente d’antalgiques.

3 = marche limitée. Utilisation occasionnelle d’une aide (canne, béquille).

4 = importante difficulté à la marche. Utilisation fréquente d’une aide. travail assis exclusif. Utilisation quotidienne d’antalgiques.

5 = utilisation d’un fauteuil roulant ou de béquilles en dehors du domicile. Travail sédentaire au domicile possible.

6 = utilisation d’un fauteuil roulant ou de béquilles en permanence. Utilisation quotidienne d’antalgiques.Douleur mal contrôlée.