Ah ! J’oublie ! Données PTH des 2% « sérieux »

MemDOC communique à la SoFCOT un rapport annuel pour le congrès de novembre.

La première version est remise à tous les inscrits dans la pochette du congrès 2007 . Compte tenu du « succès » des inscriptions au registre,  la distribution ne se fait que  tous les 2 ans :  congrès 2009.

De mars 2006 au 5 novembre 2008, 3408 PTH primaires et 457 révisions sont  inscrites au registre. Sur 157 établissements inscrits, 47 seulement envoient au moins un formulaire, et seulement 15 d’entre eux plus de 100 formulaires en 31 mois… exhaustivité quand tu nous tiens !…

Et pourtant, il y aurait tout de même des choses à noter à défaut de retenir ou a fortiori, apprendre :

PTH primaires

Implantées chez 56 % de femmes, à un âge moyen de 69 ans, pour coxarthrose (74 %), suivies des dysplasies (7,1 %) et des fractures fraîches en 3ème position (4,3 %), par abords  postéro-externe dans 48 % des cas et antérieur pur dans 14,8 % des cas, la fixation est sans ciment (47 %) et tout ciment dans seulement 28,5 % des cas, le reste » hybride »,  avec  resurfaçage  absent .

Les cimenteurs utilisent un ciment chargé en antibiotique dans 84 % des cas. Un couple dur-dur est utilisé dans plus d’1/3 des cas (36,3 %, dont alumine-alumine, 27,9 % et métal-métal, 8,1 %).

Le calibre des couples, tous matériaux confondus, est dominé par le 28 mm (48,3 %), le 22,2 mm ne représentant que 23 % des cas : les gros calibres sont confidentiels.

Les reprises

Pratiquées à un âge moyen de 70 ans chez 57 % de femmes, pour descellement dit aseptique (57,3 %) ,  luxation en seconde position (14,2 %) et infection « aigue ou chronique » (9,4 %).

Reprises complètes dans 52 % des cas, et ne  concernant « que » le versant acétabulaire dans 23,6 % des cas, l’implant fémoral seul dans 11,5 % des cas et seulement 1 ou les 2 éléments du couple dans 5,25 % des cas.

Les implants révisés sont pour 47,3 % d’entre eux totalement cimentés et pour 34 % totalement sans ciment.

80 % des couples des implants révisés ont un versant acétabulaire avec polyéthylène conventionnel en frottement, et une bille métallique (acier, CoCr) pour 57,7 % ou céramique pour 38,4 % (dont 1/3 en zircone).

Le mode de fixation des implants utilisé pour la révision est  non cimenté pour 48,2 % des cupules et 46,4 % des tiges, et cimenté pour le reste, dont 19,5 % avec un anneau de soutien.

Quant aux couples, ils comportent majoritairement du polyéthylène acétabulaire, avec  12,3 % de couple alumine-alumine…

LE REGISTRE DES PTH ou le « French Hip Replacement Registry For The Dummies »

Mon tas à moi, il est bien plus haut et gros, nan, nan, nère…

POUR LES NULS !

Le Registre des PTH de la SoFCOT est né en 2006 grâce au travail désintéressé de certains de nos ainés (J Witvoet, C. Picault) et à l’expérience dans l’évaluation orthopédique de l’équipe de l’Université de Berne (memDOC, Research Center for Orthopaedic Surgery : Institute for Evaluative Reseach in Orthopaedic Surgery).

Les orthopédistes français, nourris par l’Anaes puis la HAS à la culture de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles, pense-t-on, seraient intéressés par l’évaluation au niveau national des poses de la prothèse totale de hanche (PTH). Cette PTH searit, dit-on, la fierté de l’orthopédie nationale, certes portée par des noms universellement connus  tels que Merle d’Aubigné, les frères Judet, etc… Mais même et peut être bien à cause du fait, qu’ils pratiquent, ladite opération,  larga manu avec pour  la France à elle seule, un décompte annuel  de plus de 130 000 PTH primaires et de révision chaque année, soit 20% de l’activité de l’ensemble de la communauté européenne,  après 3 ans d’existence, force est de constater que le « succès » du registre est parfaitement … NUL !

Pourquoi un tel échec ?

Trop simple pour certains, il ne permettrait effectivement pas de mener des études cliniques fouillées ; trop compliqué pour d’autres (pourtant théoriquement au moins Bac + 12 et les explications de remplissage sont extrêmement précises) ; trop long pour la majorité qui n’a pas 3 minutes à consacrer à chacune de ses arthroplasties de hanche ; et j’en passe… et des meilleures (« travailler avec l’ancienne équipe de l’Institut Maurice Müller, jamais !… ») ; ou tout simplement, « trop ambitieux pour une culture de l’évaluation encore immature ? » J’adore  toute la diplomatie qu’implique le choix de ces derniers termes.

Bref, environ 2% seulement des PTH effectuées dans l’héxagone y sont inscrites : peut être les moins mauvaises  indications ? Opportun serait bien de faire le point sur la situation de ce registre dont la SoFCOT sous l’égide de Ch Delaunay qui  tenterait de vaincre les « réticences de ses collègues »…

Les conditions de base : qui paie ?

Elles seraient selon lui  au nombre de cinq  :

1. Disposer d’un ordinateur (Mac ou PC, plus pauvre encore), d’une connexion Internet ADSL, qui marche et savoir s’en servir ; l’ascenseur droit serait très utile sur nos petits écrans de NULS mais ça fait mal au bras…

2. Obtenir un code d’usager et un mot de passe par le site de la SoFCOT qui transmet  la demande à memDOC qui vous répond par mail.

3. Disposer du dossier du patient et surtout de son numéro de Sécurité Sociale (ben voyons).

4. Disposer des étiquettes de traçabilité des implants (et puis quoi).

5. Disposer de 3 minutes par PTH (on ne les a pas) …

La crise est en vue « à la Grecque »… Au fait, le Registre Grec ?

La « charge révisionnelle », joli terme bien choisi lui aussi

Au niveau national, la charge révisionnelle serait facilement calculée par les données du PMSI. Elle serait de 11 % sur la période 1999-2004, et de 13,1 % pour la seule année 2005.

De mars 2006 à novembre 2008, le registre SoFCOT rendrait compte d’une charge révisionnelle globale de 12,9 %.

Cette conformité n’aurait, dit-on,  rien de surprenant ; elle ne serait que le reflet de la « cohérence entre l’activité de la poignée de chirurgiens qui implémentent le registre et  (?) celle de l’ensemble de la profession. »

Et miracle de la technique, le registre serait capable de générer ces données en temps réel alors que les données du PMSI (?) demanderaient un minimum de 2 ans (?) avant d’être fiabilisées et disponibles.

En conclusion, gratter ratis ou raser gratis

Shit in et pas shit out ? ces registres à la petite semaine pour engraisser Bates puis Job…

Encore des qui ne trouvent pas que les jeunes ortho n’ ont pas déjà assez  une mentalité de scribe, obsédés qu’ils sont  par la « jurisprudence » et le grand mot de  « traçabilité », traces  jaunes comme d(él)i(re)rait Collucci,  si la moto ne…

Fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé en Guadeloupe

La prise en charge des fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus (FEDH) chez le sujet âgé demeure, malgré les progrès thérapeutiques, un des grands challenges de la chirurgie traumatologique.

Ces fractures relativement rares ont une incidence qui ne cesse d’augmenter.

Une étude multicentrique collige deux cent trente-huit dossiers : 205 pour la série rétrospective, 33 pour la série prospective (recul minimum de six mois).

Les critères d’analyse des patients regroupaient les suivants :

• l’âge,
• le sexe,
• l’état général (selon score ASA),
• le statut fonctionnel (selon score de Katz et lieu de vie),
• le statut osseux (ostéoporose par score OST, radio/ostéodensitométrie).

Les critères d’analyse du traitement regroupaient les suivants :

• les techniques thérapeutiques,
• les complications précoces et tardives.

Les résultats ont été évalués

• cliniquement selon

le Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey) et

le Quick Disability of the Arm-Shoulder-Hand (DASH), et

• radiographiquement

par les critères habituels de consolidation, de réduction et d’évolution arthrosique secondaire (selon Bröberg-Morrey) pour les ostéosynthèses et le positionnement, les complications mécaniques des implants et l’étude du scellement pour les arthroplasties.

On retrouve une grande majorité de femmes (plus de 80 %), en bon état général selon la cotation ASA (plus de 70 % ASA 1–2), autonome et vivant à domicile dans plus de 80 % des cas.

Le traitement est dominé par les ostéosynthèses (172 patients), contre 44 prothèses totales de coude (PTC) représentées en majorité par les prothèses de Coonrad-Morrey.

Les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse sont moins âgés (moy. 77 ans) que ceux opérés par prothèse (moy. 81 ans).

Le recul moyen de révision était de deux ans huit mois.

Les ostéosynthèses ont donné 77 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 20 % dont 13 % de réintervention.

Les arthroplasties ont donné 83 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 14 % dont 6 % de réintervention.

S’il semble exister un léger avantage pour les PTC avec un score moyen de la Mayo Clinic de 84 points et de 95 points pour les études rétrospective et prospective versus 77 points et 75 points pour les ostéosynthèses, l’étude statistique ne permet pas de conclure de façon formelle.

Les indications doivent être basées sur le statut fonctionnel du patient et non sur le seul âge chronologique, ainsi que sur le degré de comminution, au mieux évalué par examen tomodensitométrique.

Schématiquement,

1. l’ostéosynthèse reste de règle en première intention chez le patient au statut fonctionnel indépendant avec l’objectif d’un montage stable ;
2. à l’inverse, l’arthroplastie semble indiquée chez les patients dépendants ( ?) ou fragilisés par des facteurs de comorbidité ou lors d’une reconstruction techniquement non fiable de par l’état osseux et/ou le degré de comminution.

La notion de reconstruction non fiable ne devrait pas faire (en principe)  intervenir l’expérience ou l’habileté de l’équipe chirurgicale, bien que l’ostéosynthèse de ce type de fracture nécessite une expérience sans doute encore bien supérieure en nombre de cas et technique opératoire que la prothèse, intervention déjà en elle-même délicate et à haut risque septique même en début de programme et en service sectorisé (casaques dédiées, salle dédiée…).

Arthrodèse triple de l’arrière-pied ou classique « arthrodèse du couple de torsion »…

Déformation en valgus majeure de l'arrière-pied chez une patiente sous Enbrel...

J’ai recours ici  à l’arthrodèse triple pour réaxer l’arrière-pied en cas d’instabilité secondaire

• à un déficit neurologique (avec dans ce cas volontiers technique dite de Lambrinudi, chère à mon maître Jean Cauchoix),
• à une rupture tendineuse,
• à l’arthrose ou
• à une déformation causée par arthrite rhumatoïde ou traumatisme.

Cette arthrodèse est dite à juste titre “triple” car impliquant la fusion des interlignes articulaires

1. sous-talien,
2. talonaviculaire, et
3. calcanéocuboïdien.

L’usage le plus répandu de par le vaste monde, réserve le terme arthrodèse double  aux fusions 2 et 3, ci-dessus.

Notons que  la « triple arthrodèse à la française » fut aussi surnommée « double »  en ne comptant qu’une facette articulaire au calcanéum sous le talus….

La fusion peut réaliser tantôt une arthrodèse in situ, assez simple à obtenir.

Mias tantôt,  quand le réalignement du pied est indiqué, la technique peut être beaucoup plus difficile.

L’arthrodèse triple est indiquée tant pour corriger

• le pied creux et/ou varus que
• le pied plat et/ou valgus.

Oeil de perdrix et moun bwa

Cette gène est bénigne mais peut entrainer des douleurs lancinantes, et rendre le chaussage très difficile (botte de chasse en Guadeloupe).

Mini oeil de perdrix "albinos"...

Il s’agit d’un conflit entre deux (ipps) de petits orteils voisins, avec une irritation prolongée de la peau qui s’épaissit.

Soft corn or hard corn ?

Les soins de pédicurie seraient dit-on, efficaces, mais il faudrait rester prudent: l’os et l’articulation ne seraient jamais très loin.

Le risque serait l’infection, volontiers inaperçue au début, puis sécurité sociale et CMU obligent, volontiers longtemps masquée sous antibiotiques majeurs…

On pourrait aussi protéger la zone sensible par un pansement ou un manchon en silicone… à la chasse !

Au cas où les douleurs résisteraient à ces traitements, une opération est indiquée.

Par une courte incision, certains enlèveraient la petite saillie osseuse qui serait habituellement en cause, « souvent dans le cadre d’une arthrose ».

Notre expérience locale :  les conflits entre interphalangiennes proximales (4 et 5) avec « œil de perdrix » (magnifiques : gris sur fond brun) semblent aussi rares que violents en Guadeloupe : chasseur, moun bwa et coureur de forêts et mornes.

Sous anesthésie locale, la construction d’une syndactylie partielle pour masquer ces ipps hostiles en miroir (normales…) fait merveille et la chasse en botte est reprise sans limites…

Protégé : Chirurgien « public » au bord de la « crise » : 2 parcours « pépères » depuis la chute du mur…

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Polyarthrite rhumatoïde et « biothérapies », point de vue chirurgical…

Les « biothérapies » (au moins 3 « mécanismes » d' »action ») seraient en train de révolutionner, nonobstant la crise « financière », la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde…

Nombre  de questions restent en suspens.

Des conditions de prescription au suivi des patients, le chirurgien fait ici le point…

…ou lorsque le régime méditerranéen et le thé vert ne suffisent plus…

Polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde serait la maladie auto-immune la plus fréquente : 21 millions de personnes dans le monde et 3 millions en Europe en souffriraient.

Elle toucherait principalement les femmes.

Avec de vives douleurs survenant surtout la nuit et le matin au réveil, cette maladie inflammatoire se caractériserait ainsi par une atteinte des articulations, le plus souvent des mains et des poignets.

Une ébauche de compréhension des mécanismes à l’origine de la maladie permettrait de proposer des traitements « immunomodulateurs ciblés » contre les « protéines de l’inflammation », comme les anti-TNF (Tumor Necrosis Factor – Facteur de nécrose tumorale).

« Biothérapies » : le pactole…

Les principaux acteurs du mécanisme de destruction des articulations serainet les cytokines et plus particulièrement la cytokine TNF alpha.

Par génie génétique, sont mises au point des substances, de plus en plus nombreuses, capables de bloquer spécifiquement cette cytokine.

« Cette variété de  biothérapies auraient révolutionné la prise en charge de l’inflammation » :

• infliximab ou Rémicade® (uniquement délivré en milieu hospitalier),
• étanercept et Enbrel® (nécessitant une prescription initiale hospitalière).

« Ces médicaments sont indiqués pour les polyarthrites rhumatoïdes qui ont échappé à plusieurs traitements de fond, dont le méthotrexate (traitement de référence) auquel ils sont associés par la suite ».

L’anakinra , les inhibiteurs de la Jak ou de la Syk kinase, un antagoniste du récepteur à l’interleukine (IL)-6, le tocilizumab (Alger), sont en cours d’évaluation, ainsi que la stimulation dite sélective de molécules de surface de cellules T, par abatacept, seul, en cas d’échec des anti-TNFs ou encore rituximab, anticorps CD-20…

Les anti-TNF en pratique

Un fois le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde établi, et ce diagnostic de polyarthrite se devrait de l’être sans retard (i), un traitement dit de fond devrait être prescrit également le plus tôt possible (ii).

Le méthotrexate reste le traitement à utiliser en première intention (sauf dans les cas exceptionnels de polyarthrites très sévères).

L’objectif est la rémission clinique, c’est-à-dire la disparition des symptômes et si possible l’arrêt de la destruction osseuse.

Un bilan dans les premiers mois permettrait de réajuster la prise en charge en proposant si besoin l’ajout d’une biothérapie.

Mais en raison du mécanisme d’action de ces molécules – blocage d’une substance impliquée dans la défense de l’organisme -, des précautions particulières s’imposent.

Bilan avant prescription

« La prescription d’anti-TNF alpha nécessite un interrogatoire et un examen cliniques approfondis.

Le médecin cherche à identifier un possible risque infectieux

• présence d’ulcère de jambe,
• antécédents de tuberculose,
• infections respiratoires récurrentes…
• une insuffisance cardiaque sévère,
• une pathologie neurologique (de type sclérose en plaques),
• une maladie du foie,
• des antécédents de cancer datant de moins de 5 ans,
• des antécédents d’allergies volontiers à plusieurs médicaments (sulfasalazine, hydrochloroquine…),
• une consultation dermatologique en cas d’anomalies cutanées suspectes… ».

Plusieurs examens sont ainsi réalisés avant toute prescription :

• hémogramme,
• électrophorèse des protides sériques, transaminases,
• sérologie des hépatites (Hépatite A, Hépatite B, Hépatite C et VIH après accord du patient),
• radiographie du thorax,
• intradermo-réaction à la tuberculine,
• contrôle et mise à jour des vaccinations (en particulier les vaccinations antigrippales et anti-pneumococciques), mais aussi contre la fièvre jaune, si indiqué…

Il n’y a pas de hiérarchie entre les molécules anti-TNF alpha.

Le choix entre les différentes biothérapies se ferait donc en fonction des souhaits du patients, des modalités de prescription… Ces molécules seraient le plus souvent associées au méthotrexate.

Surveillance et suivi : maîtrise stricte de l’inflammation (iii)

Les patients traités bénéficieraient alors d’un suivi clinique trimestriel.

« La première visite aurait lieu un mois après la première prescription, les suivantes tous les trois mois.

Elles ne seraient pas forcément réalisées dans un cadre hospitalier, mais par des rhumatologues de ville dans le cadre d’un réseau de soins, comme c’est le cas en Aquitaine », par ex..

Lors de chacune de ces visites, le patient bénéficierait de l’évaluation de la douleur et des gonflements.

Le recours à un outil d’évaluation normalisé nommé DAS 28 est basé sur la douleur et l’inflammation de 28 articulations.

Les examens biologiques (vitesse de sédimentation, facteurs rhumatoïdes, recherche de possibles infections ou d’atteintes du foie, bilans lipidiques…) et radiologique (examens radiologiques des mains et des pieds tous les ans…) seraient prescrits sans excès…

L’IRM permettrait d’évaluer synovite, oedème osseux et érosion osseuse sur des cotations séparées de 0 à 3 en imagerie globale de toute la main, IPP comprise.

Score global = total bone erosion score x 1.5 + total bone edema score x 1.25 + total synovitis score…

D’autres symptômes (toux, sinusite…) ameneraient au dépistage d’une infection.

L’efficacité du traitement serait évaluée 12 semaines après la prescription initiale.

Le suivi par lettre ou courrier de relance serait sujet à caution avec moins de réponses chez les patients plus jeunes plus gravement atteints et ayant plus volontiers interrompu leur « biothérapie »…

Bénéfices indéniables, mais indications « à la carte » (iv)

Avec à peine quelques  années de recul, tout laisserait à croire que leur « prescription plus précoce » plutôt que sur des patients plus fragiles ayant subi de nombreux échecs de traitement, de longues corticothérapies… auraient permis de mieux maîtriser le risque infectieux, voire osseux global.

Les substances suivantes seraient donc plus efficaces qu’un placebo dans l’arhrite rhumatoïde : abatacept, adalimumab, anakinra, etanercept, infliximab, and rituximab.

Leurs bénéfices seraient impressionnants, tant sur le plan

1. clinique, objectif prioritaire : réduction des douleurs et des gonflements, que
2. anatomique, objectif second : arrêt de la destruction osseuse (ou de l’ « aggravation radiographique », plus nette qu’avec MTX seul.

Près de 70 % des patients résistants au méthotrexate verraient une amélioration de leur situation, avec 30 à 50 % d’excellente rémission.

« Ces médicaments auraient changé la perception même de la polyarthrite rhumatoïde, et ce en moins d’une décennie.

Ils permettraient le plus souvent aux patients

• de continuer à travailler (adalimumab…),
• à avoir une activité physique voire sportive.

Les femmes plus souvent atteintes ne devraient plus forcément renoncer à leur projet de grossesse ( ???)

Enfin, le moindre recours aux corticoïdes réduirait les risques de perte osseuse (fractures diverses) et de nécrose (hanche) ainsi que les risques cardiovasculaires.

En cas d’inefficacité partielle sur les douleurs (pied), l’injection intra-articulaire de toxine botulique A serait  efficace en complément…

Enfin, même onéreux, ils s’avèreraient rentables en réduisant

1. le handicap,
2. le recours aux prothèses (genou, hanche)et leur risque septique entre autres, risque discuté dans ce contexte, et à la chirurgie en général (parole de rhumatologue)… ? »

Maladies auto-immunes : elles recouvrent des pathologies très variées dans leurs manifestations mais ont en commun un comportement anormal du système immunitaire du malade qui se met à attaquer certains éléments de l’organisme comme s’il s’agissait de substances étrangères. Dans le cadre de cette autodestruction partielle, les anticorps sont alors dirigés contre son propre organisme.

Recommandations pour l’utilisation des anti-TNF alpha au cours de la polyarthrite rhumatoïde – Société française de rhumatologie – décembre 2005

Références

Doctissimo fait le point avec le Pr. Thierry Schaeverbeke, chef du service de rhumatologie du CHU de Bordeaux

Pubmed

Chirurgie de la nécrose de hanche

Il y aurait de nombreuses méthodes de traitement de l’ostéonécrose de la tête fémorale.

Aucun modèle animal expérimental ne permettrait d’avancer dans l’étude de cette maladie.

Les étiologies de l’ostéonécrose seraient très nombreuses.

Les résultats des différentes méthodes de traitement sont souvent fondés sur un petit nombre de patients opérés à des stades différents de la maladie avec des étiologies disparates et des techniques opératoires variables.

L’un des (nombreux) objectifs de ce blog est de fournir une étude des différentes méthodes de traitement de l’ostéonécrose fondées sur une analyse de la littérature et sur l’expérience personnelle antillaise de l’auteur.

Définition

L’ostéonécrose se définirait comme la mort cellulaire des différents composants de l’os c’est-à-dire le tissu osseux mais aussi la moelle osseuse.

Ce n’est pas une maladie spécifique mais c’est habituellement l’aboutissement de diverses conditions pathologiques dont la plupart altéreraient la circulation sanguine dans la tête fémorale ce qui explique le terme fréquemment employé de nécrose avasculaire.

La prévalence de l’ostéonécrose dans la population générale est mal connue : elle a été estimée à 1 pour 1 000 dans une étude sur la population suisse.

En 1988 , le nombre de nécroses apparues au Japon durant l’année 1988 aurait été compris entre 2 500 et 3 300 cas dont 37 1 % pouvaient être considérés comme des ostéonécroses idiopathiques.

Cela comparé à la population de ce pays peut donner une idée de l’épidémiologie de la maladie.

La plupart des séries de prothèses totales de hanche montreraient, comme la nôtre, qu’au moins 10 % des patients opérés par prothèses totales de hanche le seraient en raison d’une ostéonécrose.

Compte tenu du nombre de prothèses de hanche posées en France (en moyenne 50 000 par an), un minimum de 5 000 ostéonécroses apparaitraient chaque année en France chiffre compatible avec celui qui a été rapporté dans les études épidémiologiques au Japon et compatible avec ce qui est estimé aux États-Unis : 10 000 à 20 000 « nouvelles » ostéonécroses chaque année…

J’évalue pour ma part (milliers de consultations de hanches de 1983 à 2009) à 10 à 20 « nouvelles » observations d’ostéonécroses de hanche chaque année en Guadeloupe (travail personnel).

L’âge moyen des patients opérés aux Antilles par l’auteur (toutes opérations confondues) pour ostéonécrose est de 38 ans dans son expérience et seulement 10 % des patients auraient plus de 50 ans au moment de l’intervention chirurgicale et dans ce cas, ils sont, à de rares exceptions, opérés de prothèses totales ou intermédiaires.

L’espérance de vie des antillais porteurs d’une ostéonécrose ne serait sans doute pas identique à celle d’une population générale en raison des étiologies responsables de l’ostéonécrose.

Les progrès effectués sur les arthroplasties permettraient-ils, en 2009, à la prothèse de fonctionner parfaitement pendant toute l’espérance de vie de patients opérés aussi jeunes et/ou aussi actifs ?

Pour l’instant il n’en serait rien et la plupart des séries montreraient que les résultats de prothèses sur ostéonécrose seraient habituellement inférieurs à ceux obtenus lors de prothèses effectuées pour coxarthrose et cela sans doute en raison des maladies sous-jacentes responsables de l’ostéonécrose (alcoolisme, trauma, VIH, drépanocytose, etc) ou des traitements adjuvants prescrits (corticoïdes).

Cette donnée associée au fait que les changements de prothèses totales de hanche ne donnent pas de résultats aussi bons et aussi longs que les prothèses de première intention justifie les propositions thérapeutiques et les recherches effectuées pour améliorer le traitement conservateur de l’ostéonécrose.

Il n’existerait toujours pas de méthode univoque pour traiter l’ostéonécrose de manière conservatrice.

Les modalités thérapeutiques seraient nombreuses.

Cela serait dû  à une connaissance médiocre de la physiopathologie de la maladie et à des étiologies très nombreuses qui conditionnent en elles-mêmes souvent le pronostic de l’ostéonécrose.

Les séries rapportées de la littérature concernent volontiers des étiologies variées avec des nécroses de stades différents.

Le but de cette série  d’articles serait de revoir l’ensemble des traitements conservateurs, ou non, proposés dans le traitement de l’ostéonécrose et de proposer les recommandations thérapeutiques basées sur la compréhension de la physiopathologie de la maladie.

Traitement de la Spondylarthrite : anti-TNF alpha ?

TNF qui signifie « Tumor Necrosis Factor » est une molécule produite naturellement par l’organisme au cours de l’inflammation.

Le rôle des anti-TNF-alpha est de bloquer l’action du TNF afin de limiter l’intensité et l’extension de la réaction inflammatoire au cours des poussées rhumatismales.

Ces « biologics » n’ont pas d’activité sur les ostéoblastes.

Ces anti-TNF-alpha existent soit sous forme d’anticorps dirigés contre le TNF (Rémicade®, Humira®), soit sous forme de récepteur soluble du TNF (Enbrel®).

Les anti-TNF alpha issus de la fabrication par biothérapie aurait un prix de revient élevé : environ 10 000 Euros par an).

À la différence des traitements de fond actuellement disponibles, ils auraient un délai d’action très rapide, avec à long terme une influence possible à démontrer sur le cours évolutif de la maladie.

Les anti-TNF alpha nécessiteraient toutefois une surveillance attentive car TNF est impliqué dans la défense anti-infectieuse et anti-tumorale.

Les traitements de fond classiques efficaces seraient indiqués en cas d’atteinte articulaire périphérique persistante ou d’atteinte extra-articulaire sévère, mais ils seraient généralement peu ou pas efficaces en cas d’atteinte axiale ou enthésiopathique.

En revanche, les anti-TNF alpha seraient de plus grande efficacité, et surtout avec un délai beaucoup plus court et ce quelle que soit la présentation clinique.

Toutefois, en dehors du risque infectieux et/ou tumoral, des effets indésirables secondaires PARADOXAUX au cours du tratement des spondylarthropathies sont à retenir :

• Maladies inflammatoires intestinales
• Uvéite Antérieure aigue,
• Psoriasis

La surveillance STRICTE de ces médicaments « biologics » ou produits biologiques s »impose.

Mal de dos ou Lombalgie

Comme au moins huit personnes sur dix, j’ai eu mal au dos dans ma vie.

Fort heureusement, je ne fais pas partie des 20 % environ qui seraient véritablement en situation de handicap majeur dans leur vie ordinaire et professionnelle (chirurgien ?) raison de ce mal de dos.

Toutefois, la plupart des personnes qui ont eu mal au dos un jour ou comme moi à plusieurs reprises avec douleurs à chaque fois croissantes (métier, âge…) se posent des questions sur l’origine de la douleur, les traitements, l’avenir fonctionnel et c’est à la plupart de ces questions que j’apporterais si possible  ici une réponse.

Mon effort didactique serait d’autant plus méritoire que de nombreuses réponses souvent contradictoires seraient régulièrement proposées par des intervenants divers et variés issus du monde médical, paramédical ET pseudo médical.

La majorité des questions traitées dans les articles concerne ce qu’on appelle la lombalgie commune, c’est-à-dire une douleur qui n’est pas provoquée par une maladie viscérale, rhumatismale, infectieuse ou tumorale.

Cette étape de classification des origines du mal de dos impliquerait nécessairement de recourir à un avis médical autorisé.

Concernant les diverses manifestations de l’atteinte lombaire commune, les progrès récents de la connaissance ont notablement modifié les notions datant de quelques années (celles de mon Clinicat Assistanat chez J. Cauchoix, International Spine Society 1981 President), notions portant  sur la détérioration, en particulier du disque intervertébral et sur le rôle de l’activité physique.

Une grande part de la détérioration discale et des hernies serait d’ordre génétique et que les efforts et les traumatismes ne joueraient qu’un rôle secondaire, mais comme m’annoncent d’emblée presque tous les « nouveaux » paramédicaux en début de carrière dans le service : « je ne porte pas » !

Un métro ou une low back pain school de retard pour la plupart !

Le rôle du repos dans le traitement est aujourd’hui marginalisé à une simple mesure de confort quand la douleur est trop importante pour bouger, par contre il est clairement démontré qu’il n’a pas d’effet propre thérapeutique.

La chirurgie de la sciatique et de la lombalgie se serait enrichie, dit-on, de nombreuses techniques chirurgicales mais plus que jamais, l’indication opératoire doit être le fruit d’une longue réflexion à la lumière de la balance bénéfices/risques.

L’imagerie devenue performante, montre maintenant toutes les structures de la colonne vertébrale mais la prescription de tel ou tel examen doit avant tout répondre à 3 questions :

1. Je demande cet examen pour chercher quoi ?
2. Une fois  trouvé ce que je cherche, est-ce que cela aura une implication décisive dans ma démarche thérapeutique ?
3. Si je ne le trouve pas, est-ce que cela changera cette démarche ?

Ce n’est pas toujours en demandant un examen d’imagerie supplémentaire qu’on va résoudre son problème, bien au contraire et certains compte-rendus d’imagerie font beaucoup (et de plus en plus) de mal !

IRM : « discopathie » etc…

Chaque lombalgique,  s’il suit mes articles (mot clé « lombalgie ») devrait trouver une réponse adaptée, je l’espère, à sa question ou sinon me joindre.

Dorsalgie synonymes Douleur du dos / Douleur du rachis dorsal / Douleur rachidienne dorsale / Mal de dos )