Des pieds et des mains, lacune douloureuse : la loi des séries…

Venant il y a qqes semaines d’opérer ici une (aussi exceptionnelle : 3 cas locaux personnels en 25 ans) tumeur à cellules géantes du deuxième métatarcarpien avec revue de la littérature, l’observation suivante m’a paru des plus intéressantes : même incertitude, même décision.

Une jeune fille de 18 ans consulte pour des douleurs du gros orteil survenues pour un traumatisme minime.

Douleur après trauma minime...

La radio initiale

Elle montre une lacune phalangienne, avec peut-être quelques signes de remaniement fracturaire.

Une immobilisation est décidée devant ce probable chondrome bénin qu’on projette de greffer ensuite…

Douleur et lacune toujours là...

Quelques semaines passent…

Les douleurs s’aggravent.

La radio montre que la lacune progresse rapidement.

Est décidée une biopsie respectant toutes les règles:

• abord direct intrafocal
• sans décollement,
• histologie renseignée.
• spacer ciment

La corticale est soufflée et pellucide…

Espaceur ou gabarit ou "spacer" ??? en "ciment" !

Pour préserver l’avenir…

On s’abstient de toute greffe d’emblée mais on réalise un « spacer » en « ciment ».

L’histologie précise (confirme ?) alors qu’il s’agit d’une tumeur à cellules géantes intra-osseuse.

Ces tumeurs seraient strictement bénignes mais présenteraient une agressivité locale importante, et un potentiel d’essaimage pulmonaire…

Ici, le bilan d’extension est négatif.

Dans ces conditions,  l’exérèse est large des tissus pouvant contenir un reliquat tumoral.

Cela oblige à sacrifier les articulations métatarso-phalangienne et inter phalangienne.

L’histologie confirme la présence de foyers résiduels dans ces zones.

La recoupe passe en tissu sain.

Autogreffe iliaque et arthrodèses mp et ip et grande vis...

La continuité est assurée par une greffe iliaque tri-corticale, vissée.

Ablation de matériel

Un an après…

Avec quelques péripéties (chute, choc direct…), la greffe est consolidée des deux côtés.

On enlève le matériel…

La fonction est excellente, sans douleur

La fonction est excellente

Cette jeune fille refait du sport, se chausse comme elle aime, elle n’a pas mal.

Elle a commencé ses études de médecine.

Protégé : Chirurgien « public » au bord de la « crise » : 2 parcours « pépères » depuis la chute du mur…

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Paraplégie et canaux carpiens…

La fréquence de la souffrance du nerf médian au canal carpien est en rapport  avec la durée de la paraplégie.

Cette fréquence serait estimée à 40% dans la littérature chez les anciens paraplégiques.

L’étiologie serait mécanique pure sans troubles métaboliques associés notamment au diabète ou à l’obésité.

L’atteinte du coté dominant serait plus fréquente (comme d’habitude).

Le syndrome du cubital au coude serait associé dans 40% des cas.

La prévalence augmenterait avec l’ancienneté de la lésion.

De 6 à 10 ans à 28% et au delà de 10 ans à 64% selon GELMAN.

La physiopathologie s’expliquerait par l’augmentation de la pression dans le canal carpien lors des transferts de façon répétée dans la journée.

L’augmentation de la pression à 230 mmHg, occasionnerait une ischémie du nerf médian.

L’allongement de la durée de vie et le vieillissement du paraplégique favoriseraient la survenue du syndrome du canal carpien.

Le diagnostic de souffrance du médian au canal carpien comporte des examens de sensibilité, le test de WEBER est positif si la descrimination est supérieure à 6 mm, le test de monofilament de SEMMES ou WEINSTEIN qui est positif s’il est supérieur à 2,23.

Cliniquement, on faudrait encore  noter  une atrophie thénarienne, un signe de Tinel et un signe de Phalen, sans omettre les douleurs nocturnes.

Le poignet est volontiers mince et la main grande… comme d’habitude (femme > homme).

Dans un contexte clinique habituellement franc et ancien, les critères EMG facultatifs, associeraient un allongement de la latence distale motrice qui est supérieure à 4.4ms et de la latence distale sensitive qui dépasse 3.4ms.

Comme ALJURE ailleurs, je signale ici en Guadeloupe une incidence de plus de 90% chez les paraplégiques à plus de 31 ans de recul post-traumatiques et pour moi 100 pourcent à 50 ans de recul, à tout le moins en cas de poignet fin et de grandes mains et antécédent de grossesse (même unique)  et cannes anglaises depuis l’âge de 9 ans…

J’ insiste à mon tour sur l’importance du dépistage, de la surveillance et du traitement précoce du canal carpien, traitement qui ici devraiit être confié à un orthopédiste généraliste confirmé (tendance rachis) rompu par alleurs à la chirurgie des syndromes de défilés.

A l’intervention, l’hypertrophie du ligament annulaire et des insertions des muscles thénariens et hypothénariens impose un abord  « à la chinoise » c’est à dire pragmatique, de manière à ne pas léser les rameaux thénariens moteurs de trajet un peu particulier dans notre expérience en cas de ligament annulaire surmonté de muscles.

Le ligament annulaire est ici volontiers très épais  (non familial…), ligament volontiers (très) étendu vers le haut à l’avant-bras (aponévrose antibrachiale épaissie sténosante comme chez la majorité des diabétiques.

Le nerf médian victime d’un sténose serrée et surtout étendue, dynamique, reprend un bel aspect un fois libéré avec disparition immédiate des douleurs irradiant vers l’épaule et retour de la sensibilité rapide.

Reste à gérer l’étape transitoire sans cannes anglaises familières depuis des décennies…

Il faut plaisanter, tirer droit, doux et ferme et assis (à deux) pour réduire sans endormir et donc sans déchirer…

Une planche ou 3 chaises clacs et un peu de patience et d’humour… in English !

La fracture-luxation d’Essex-Lopresti

La fracture-luxation d’Essex-Lopresti consiste en une fracture de la tête du radius associée à une luxation de l’articulation radio-cubitale inférieure avec lésion de la membrane interosseuse.

Une variante de ce traumatisme, volontiers méconnu (accident violent)  est publiée dans laquelle  une fracture est associée à travers le scaphoïde.

Femme agée de près de 50 ans et douleur face latérale du poignet….

IRM en préopératoire pour De Quervain ???

Si pour le diagnostic de la ténosynovite de de Quervain, l’IRM EST UN LUXE (honteux), ses images n’en serait pas moins explicites : hypersignal des gaines synoviales et  individualisation de multiples terminaisons tendineuses distales du long abducteur du pouce.

Plus de terminaisons tendineuses (?), plus de volume (?) , plus de risques de conflit, dans la ou plutôt LES poulieS du retinaculum.

Deux des terminaisons tendineuses  seraient « malades »… à l’IRM !

Plus « productif » serait l’IRM dans les exceptionnels « échecs de la chirurgie »…

C'est là que ça coince ! Baby wrist or NOT !

Ténosynovite de De Quervain

Qu’est-ce que la synovite de De Quervain ?

L’inflammation de la gaine synoviale entourant deux tendons allant au pouce (long abducteur et court extenseur), est bien une ténosynovite.

En Guadeloupe, cette ténosynovite décrite en 1895 en Suisse, serait plutôt plus fréquente qu’en Europe, touchant volontiers la femme après mais aussi avant 40 ans (baby wrist), les Noirs un peu plus que les Blancs (laxité constitutionnelle en rétropulsion du pouce ?).

Les deux tendons cheminent sous la même poulie fibreuse, au bord externe du poignet, au contact de la pointe de l’extrémité du radius (styloïde).

L’inflammation débuterait volontiers pour certains à l’occasion d’un changement d’activité (French ? West Indian « baby wrist »), d’un choc ou d’une utilisation inhabituelle (French ? West Indian « baby wrist »),.

Les tendons et leurs gaines augmenteraient ( ?) de volume dans la poulie qui serait inextensible ou mieux qui calcifierait petit à petit son « toit »…

Les frottements augmenteraient donc et l’inflammation s’auto-entretiendrait…

Traitement

De tous les « traitements » médicaux, la rééducation avec massages, les anti-inflammatoires et les attelles d’immobilisation (orthèses), seules les seules infiltrations locales de cortisone,  auraient volontiers un effet favorable et pas toujours passager : en cas de lésion bilatérale (baby wrist), le côté « ancien » est opéré, le côté tout récent est infiltré….

Persistance des douleurs et gêne fonctionnelle aggravée, font il est souvent raisonnable d’opérer, chez des sujets (femmes en règle) dont la gène est volontiers ancienne, « non diagnostiquée »….

L’intervention chirurgicale serait proposée en règle sous anesthésie locale, sans garrot.

L’opération consisterait, par une incision appropriée (transversale dans le pli d’inclinaison radiale), à agrandir, la poulie styloïdienne, et à restaurer leur place aux tendons en supprimant toute friction avec la gaine fibreuse.

Quant à la gaine synoviale, ce n’est que si elle est nettement malade (synovite), qu’elle est retirée (synovectomie).

Suites opératoires

Après l’opération, contrairement à la chirurgie de décompression du médian au poignet, une attelle ne paraît pas indiquée, immobilisant inutilement dans ce cas poignet et base du pouce.

Les fils sont ôtés avant le 8 ème jour, et là me paraissent encore un peu grotesques le port d’une attelle de nuit pendant encore 1 mois, et la défense de faire de gros efforts manuels pendant plusieurs semaines, tout en autorisant l’ordinateur (?)…

La routine de masser la cicatrice avec une crème tous les jours pour l’hydrater et l’assouplir paraît aussi bien un peu ridicule, même si transversale, l’abord cutané dans le pli expose moins à l’hypertrophie observée après abord longitudinal.

Risques liés à l’intervention

Chirurgie « simple », les résultats sont habituellement et régulièrement bons.

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications sont toujours possibles :

L’infection et les hématomes, comme la luxation des tendons, sont encore inconnus dans ma série.

Sensibilité persistante de la cicatrice, longtemps, avec parfois des fourmillements au dos de la main ou des doigts : un petit nerf sensitif situé à l’endroit de l’ouverture, parfois déjà irrité avant l’opération (Wartemberg) pourrait dit-on être comprimé sous la cicatrice ou étiré par des écarteurs un peu rudes…

Avec la très rare lésion accidentelle de ce nerf lors de l’opération,  persisteraient des séquelles douloureuses pouvant amener à une réintervention…

Quant au tableau de main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur, il correspondrait à une « algodystrophie »…

Complication invalidante, chez des opérés en règle peu coopérant (ne mobilisent pas leurs doigts à fond et ne surélèvent pas bien la main au cours des 48 premières heures), il faut prévenir cette évolution (suivi intensif, pas d’écharpe, pas de tabac, voire abstention…) plutôt que de se retrouver dans le cadre mal défini d’un traitement médical de rattrapage souvent sur plusieurs mois pour une indication opératoire initiale finalement discutable chez un sujet non ccopérant, voire revendicateur…

Cet article ou post du blog ne constitue qu’un aspect des renseignements à fournir, il n’est pas exhaustif et n’est fait que pour compléter ce qui vous aurait été dit en consultation.

Ce post ne se substituerait en aucun cas aux informations plus complètes que vous pourriez obtenir sur les différents sites de Sociétés Savantes (PubMed, etc.).

Polyarthrite rhumatoïde

La prise en charge des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde serait, nous dit-on,  en pleine révolution.

Cette révolution serait essentiellement due à l’arrivée de nouvelles modalités thérapeutiques qui seraient bien entendu efficaces sur la symptomatologie douloureuse (douleur ressentie par les patients) et fonctionnelle (difficultés à effectuer les gestes de la vie quotidienne), mais qui sembleraient aussi pouvoir ralentir, stopper, voire faire régresser des lésions.

L’atteinte du cartilage, les dégâts des tendons et des os  jusqu’à présent, semblaient être au-delà de toute thérapeutique médicale (chirurgicale ?).

Ainsi, la révolution actuelle serait que le principal rôle du traitement médical de la polyarthrite rhumatoïde ne serait plus de SOULAGER, mais de PRÉVENIR.

Ceci sous-entendrait que l’on puisse (doive) reconnaître les patients le plus tôt possible et, après avoir reconnus quant au pronostic ( ?),  traiter les patients qui seraient à risque de déformations à un stade précoce.

Ceci passerait par une meilleure formation et information du corps médical (médecins généralistes, rhumatologues, chirurgiens ?), mais également des patients eux-mêmes qui devraient connaître les symptômes d’alerte et consulter LE rhumatologue.

De même, ce concept (prévenir plutôt que soulager) sous-entendrait que l’indication d’un traitement et le suivi du traitement (prise quotidienne du traitement par le patient) ne seraient pas motivé par des douleurs que ressent le patient au moment où il prend le traitement, mais en raison d’un « potentiel futur handicap »…

Pour atteindre cet objectif – prise continue d’un médicament alors que le patient ne ressent pas de symptôme -, celui-ci devrait être parfaitement « éduqué » sur sa maladie.

La notion d' »éducation » serait à prendre dans un sens un peu différent de celle d' »information » puisque l’éducation sous-entend qu’une fois informé le patient va modifier son attitude par rapport à la maladie.

Par exemple, bien suivre son traitement même en l’absence de symptômes…

De même, de nombreux progrès auraient été faits sur la prise en charge des douleurs et de l’inflammation, ainsi que sur les programmes d’exercices physiques.

Ainsi, il paraît tout à fait bienséant à toute l’équipe soignante (commentaires, please) comme à moi-même de mettre à jour ce « blog » d’information sur la polyarthrite rhumatoïde et de proposer maintenant ce mode de mise à jour permanente qui, nous l’espérons, devrait permettre aux patients et aux soignants de mieux prendre en charge cette maladie chronique qu’est la polyarthrite rhumatoïde.